美國版“藥神”在行動

袁野

胰島素

利嘉·格林賽德神經高度緊張，心臟狂跳，手心不住地冒冷汗。盡管如此，這位一向遵紀守法的美國明尼蘇達州媽媽，還是緊緊握著方向盤，開著她的馬自達跨境走私。

她的13歲女兒患有I型糖尿病，需要胰島素。在美國，一瓶胰島素可能要賣幾百美元，而在加拿大，售價只有十分之一。

巨大的價格差，令格林賽德不得不鋌而走險。6月底，她和她的5位同行者已經去過一次加拿大了，在安大略省的弗朗西斯堡鎮，她們花1200美元，買回了在美國售價1.2萬美元的藥物。

我不是藥神

這是一條風景如畫的路線：從美國明尼蘇達州開往威斯康星州，經伊利諾伊州和密歇根州，到達加拿大安大略省的倫敦——將近一個世紀前，弗雷德里克·班廷就是在這里發現了胰島素。

美國非營利組織“I型國際”給這條北上買藥路線的代號是，“加拿大大篷車之旅”——去年11月左右，超過7000名難民組成“大篷車隊”，自中美洲洪都拉斯等國出發，千里迢迢奔向美國尋求庇護。

與中美洲難民不同的是，按計劃，“加拿大大篷車之旅”行動一般一月一次，每次為期3天，參與者們自駕或坐上“I型國際”包下的長途大巴奔赴鄰國，花一天時間掃蕩藥店，然后再坐12個小時的車回家，費用全部自理。

與中美洲難民相同的是，“加拿大大篷車之旅”參與者們期望自己的生活能有個美好的轉變。

胰島素是主要矛盾：根據美國糖尿病協會（ADA）的數據，超過3000萬美國人患有糖尿病，約為人口的十分之一。有750萬人離不開胰島素，其中包括150萬每日三餐前都要注射的I型糖尿病患者——I型糖尿病一般于兒童和青壯年時期開始發病，很可能得自遺傳，無法預防也無法治愈。

ADA和南加州大學的報告顯示，2007年到2016年間，主要品牌的胰島素標價上升了252%，凈價上升了57%。周邊產品的價格也漲上了天：血糖試紙每月要298美元、針頭68美元、注射器238美元……

而根據最新統計，美國家庭年平均收入為61372美元。

雖然由于醫療保險和退稅，大多數美國人不用支付原價購買胰島素，但有些人卻不得不這么做，特別是那些沒有保險或者保險自付金額過大的人——耶魯大學醫學院統計，將近四分之一的美國糖尿病患者沒有遵照醫囑使用胰島素。

萬般無奈之下，一些患者冒險選擇自行減藥，減少注射頻次和劑量，或者違背醫囑、改用更便宜的胰島素品牌。這么做的風險毋庸置疑：血糖控制不佳會導致失明、腎功能衰竭、截肢、心臟病和中風，短期內胰島素不足的患者可能發生糖尿病酮癥酸中毒（DKA），在幾天、甚至幾小時內喪命。

部分患者和他們的家人決定為自己的命運挺身而斗。他們上網尋找胰島素“黑市”，和賣家在咖啡館或商場停車場接頭。貨源可能是醫生的免費樣品或其他病友的捐贈，當然更多的是外國的低價藥。

也有人選擇出國掃貨。

美國政府顯然并不支持出境“掃藥”。“在大多數情況下，個人將藥物進口到美國供個人使用是違法的。”美國食品和藥物管理局（FDA）把這句話寫到了自家網站上。

“這就是不公正”

妮可并沒有在加拿大買胰島素，她加入“加拿大大篷車之旅”只是為了抗議——2年前，她的兒子亞歷克·史密斯已經因為DKA去世。

亞歷克在24歲生日前幾周被檢出患有I型糖尿病，他工作的餐廳不提供醫保，3.5萬美元的年薪也使他超過了明尼蘇達州醫療補助的收入限額。每月超過1300美元的胰島素費用，將近他半個月的工資。“他一直在自行減藥，試圖撐到下一次發工資。”妮可說。2017年6月27日，她接到電話：亞歷克被發現死在公寓里，距離發薪日只剩3天。

2018年5月初，在亞歷克去世10個月后，妮可飛往印第安納州首府印第安納波利斯的禮來公司總部進行抗議。她和一小群抗議者一起聚集在公司門外，手持一張熒光粉色的海報，上面寫著：“你的胰島素救人。你的價格有毒。”

妮可希望制藥公司首先要使其價格更透明——披露制造一小瓶胰島素的成本，以及每個小瓶的利潤率。她還希望他們降低價格。

禮來公司拒絕討論其定價策略——2017年5月至今，該公司的胰島素并沒提過價。當被媒體追問時，公司拿出了一份聲明：“有些人為藥房的胰島素支付了太高費用，這是由若干原因造成的——包括高免賠額的保險。我們專注于尋找問題的解決方案。”

在加拿大，胰島素等藥品的價格由聯邦機構“專利藥價格評估委員會”控制。而在美國，這是由市場決定的。禮來、賽諾菲和諾和諾德多年來一直在遭受“價格壟斷”指控，它們也一直在否認。2010年，墨西哥政府對禮來和三家墨西哥公司因胰島素價格勾結而處以罰款;在美國，則有一名聯邦檢察官和至少5名州檢察長目前正在調查“三巨頭”的定價行為。2018年10月，明尼蘇達成為第一個因胰島素價格起訴這些公司的州。

在美國，圍繞著胰島素價格的，是一個復雜的謎局。除了制藥公司和保險公司，還有一個鮮為人知的利益實體：藥房福利管理人員（PBM）和藥店。PBM掌管保險計劃里的處方藥福利，代表保險公司與制藥公司協商折扣。“每當PBM獲得更大的折扣時，制造商就有動力提高價格來彌補損失。”波士頓大學健康經濟學家瑞納·康提表示。這部分解釋了為何標價上升并未給制藥公司帶來相應的利潤。禮來的發言人說，過去5年他們的凈價實際上還下降了;賽諾菲說，2019年的胰島素利潤比2012年下降了25%。

“這幾乎就像是個歌舞伎劇院，每個人都指向另一個人說‘不是我，是他。”哈佛醫學院講師羅靜說。

這些公司都是強大的利益集團。2017年，包括制藥公司和PBM在內的制藥和保健品行業共花費了近2.8億美元用于政治游說，在全美20大行業中排名第一。甚至一些患者的代言組織，例如ADA，也從制藥公司獲得數百萬美元的資助。該行業還為政府提供了一扇旋轉門：現任美國衛生與公共服務部長阿列克斯·阿扎爾在2017年之前就是禮來的美國分部總裁。在他任上，該公司的胰島素價格翻了一番。現在，他負責監督政府減低藥價。

在妮可造訪禮來4天后，2018年5月11日，特朗普和阿扎爾站在白宮玫瑰園，揭開了“美國病人優先”，即政府“降低藥品價格和減少自付費用藍圖”的序幕。總統告訴在場的人群，“我們的藥房柜臺將有更嚴厲的談判、更多的競爭和更低的價格。它很快就會開始生效。”

一些藥價的確下降了，但胰島素沒有——2018年7月，諾和諾德將兩種胰島素藥物的定價提高了5%。

抗議胰島素價格飆升的集會示威

“加拿大大篷車之旅”的第一次北上行動，得到了部分加拿大人的支持，但也有人指責他們這是藥品掠奪，畢竟美加兩國的人口相差近10倍，哪怕很小比例的美國患者造訪都會給加拿大造成極大壓力。

組織者表示，他們會繼續北上，希望這樣能讓更多人看到，藥品價格是怎么把普通人推向極端的。“當你的醫療保健系統很壞時，好人也就跟不法分子一樣了。”利嘉·格林賽德說，“這令人沮喪。這就是不公正。”

（劉軍薦自參考網）