擴散張量纖維束成像在腦出血微創治療中的應用

姜金榮，朱秀花，夏翠華，宋瑞洪（通訊作者）

（嘉祥縣人民醫院神經外科 山東 濟寧 272400）

自發性腦出血（Spontaneous intracranial hemorrhage，SICH）是指非外傷性顱內出血，多見于高血壓腦出血，也見于腦動靜脈畸形、腦海綿狀血管瘤、煙霧病及腦淀粉樣變等，其起病急，進展迅速，致死致殘率極高，是威脅中老年人生存質量的主要疾病[1-3]，其治療趨勢是進行微創血腫清除術。隨著磁共振擴散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）技術的發展[4-6]，應用DTI技術直觀顯示血腫與白質纖維束之間的關系，為手術避開白質纖維束，提供更安全通道提供直觀、可靠的依據[7]，減少術中對血腫周圍正常神經組織的損傷，減少后并發癥提供可靠依據。我科自2016年5月—2019年5月應用DTI技術指導腦出血微創手術治療取得較好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

（1）資料：本組共26例，男16人，女10人。年齡跨度32～67歲，平均54±1.4歲。其中有明確高血壓病史并長期服藥治療者19例，其余平素未知高血壓。（2）臨床表現：術前上下肢偏癱20例（其中伴隨視覺缺失2例），上肢偏癱、下肢肌力弱3例，下肢偏癱、上肢肌力弱1例，肢體活動無影響2例。（3）出血來源、部位、血腫量：腦內動靜脈畸形出血2例，煙霧病4例；左顳頂腦內出血2例，右額腦內出血4例，左側丘腦出血4例，右側丘腦出血2例，左側基底節出血5例，右基底節出血5例，小腦出血2例；血腫量25ml～50ml，平均40.5±1.2ml。（4）合并危險因素：合并糖尿病3例，合并高血壓19例，急性腦積水3例，冠心病5例。

1.2 手術方法

（1）采取靜脈復合全身麻醉下血腫清除術。（2）術前均應用DTI觀察血腫與纖維束關系（見圖1、2、3），手術入路設計避開殘存白質纖維束，經纖維束空白處作為手術入路，在顯微鏡下經預定手術入路進入血腫腔，多角度觀察血腫殘腔，尋找責任血管并雙極電凝止血，近白質纖維束側盡量減少電凝，避免熱力傳導造成纖維束損傷。術中減少纖維束側牽拉，避免造成機械損傷。術畢縫合硬膜，常規置引流管，如血腫破入腦室鑄形可沿血腫進入腦室的破口清除腦室內積血，必要時可放置腦室外引流管。

圖1：正常人神經纖維束成像；圖2：腦出血患者術前神經纖維束成像；圖3：患者術后3周復查神經纖維束成像。

2 結果

2.1 手術效果

全部病例在術后48小時內復查DTI，與術前DTI資料對比，觀察纖維束保留情況并評價患者神志、語言、肢體恢復情況。

2.2 隨訪治療結果

術后隨訪3個月～36個月不等，按格拉斯哥預后評分（GOS）法評定近期療效：恢復良好18例，少量功能喪失5例，嚴重功能喪失2例，效果差1例，死亡0例。按日常生活能力（ADL）分級：完全恢復社會生活（ADL 1）20例；部分恢復社會生活或可獨立進行家庭生活（ADL 2）3例；家庭生活需人幫助，拄杖可行走（ADL 3）2例；臥床不起，但保持意識（ADL 4）1例；植物生存狀態（ADL 5）0例。ADL1～3為效果良好，良好率為96.2%。

3 討論

SICH是腦血管疾病中病死率和致殘率最高的一種疾病，其發病率高、死亡率高、殘疾率高，嚴重危害人類的健康[8-9]。尋求微創手術治療腦出血，減少患者功能缺失，提高患者術后生存質量一直以來是神經外科醫師追求的目標。臨床中常有腦出血患者出血量不多，術前無肢體偏癱等，但術后偏癱、失語等情況發生，也使得神經外科醫師陷入尷尬境地。一直以來，腦出血手術都以術中徹底清除血腫為追求目的，但這樣就增加了損傷血腫周圍缺血半暗帶可逆性損傷腦組織的可能性，因為肉眼或顯微鏡下根本無法區分術區腦組織是否可以繼續存活。

磁共振水彌散成像技術研究顯示水分子在神經纖維束走行方向上彌散能力明顯強于其他方法，其彌散的方向即是神經纖維走形方向，磁共振DTI技術正是利用水分子在神經纖維束走行方向上的彌散能力，將纖維束走行圖經軟件整合成三維立體解剖圖，在研究神經纖維束成像在腫瘤、腦梗塞及腦出血領域中取得了諸多成就[10-14]。DTI技術指導腦出血微創手術，可以直觀的顯示血腫與神經纖維束的毗鄰關系[4]，為手術設計安全通道，避免對血腫周圍殘存白質纖維束損傷，可以指導術中操作，對于血腫與纖維束毗鄰密切的部位，如若術中發現并非責任血管區，并且無滲血表現，則可適當保留血腫，留少量血腫待術后自行吸收，這樣可避免手術操作時電凝時熱力損傷神經纖維束。DTI技術也可能改變以往手術方式及入路的選擇，如果DTI發現傳統入路上神經纖維束存留較多，則可能重新確定手術入路，避開神經功能纖維束，同時為神經醫師尋找新的手術入路提供依據，做到手術通路盡可能避開功能區。

隨著DTI技術的發展，肢體活動、語言、視覺、嗅覺以及情感等具體神經纖維束傳導路徑均可清楚顯示[5,15,16]，這對于指導腦出血患者手術將會起到非常重要的作用，其作用將會超過立體定向技術，畢竟立體定向只是CT或MRI影像學顯示的最短路或最佳路徑，而DTI技術則提供血腫與神經纖維束的關系，在整合血腫與纖維束走形關系后，可以提供更為安全、有效的手術入路，減少神經功能的損失。

相信隨著DTI技術的發展，腦出血手術會朝著真正意義的微創方向發展，做到術中神經纖維束損傷最小化，患者神經功能保存最大化，術后患者生存質量顯著提高。