經皮膽道造瘺碎石取石術治療肝內膽管結石患者療效分析

邱 軍，王雪清，張 波，呂 波

肝內膽管結石是指在左右肝管匯合處及其以上膽管發生的結石，為臨床常見疾病[1]，其病因復雜，手術難度較大，手術后殘石率和復發率達30%～90%。研究指出，結石殘留易引起黃疸和膿毒血癥等嚴重并發癥[2]。傳統手術以清除病灶、解除梗阻為治療目的，主要的手術方法為切除結石肝組織。近年來，大量臨床研究發現手術切除治療對于已行肝部分切除術后結石復發或廣泛的肝內膽管結石患者并不適用[3，4]。隨著纖維膽道鏡技術的發展，新的手術方法為肝膽疾病的治療提供了重要的補充。近年來，在經皮經肝導管引流術（percutaneous transhepatic catheter drainage，PTCD）的基礎上，經術后留置T管或人為形成瘺道，再碎石取石技術被廣泛應用[5，6]。我們采用經皮肝穿刺膽道造瘺膽道鏡取石法治療肝內膽管結石患者，觀察了其療效情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用橫斷面研究方法，收集2013年1月～2017年1月我院收治的894例肝內膽管結石患者的臨床資料，男性582例，女性312例；年齡22～78歲，平均年齡為（58.6±6.2）歲。經膽道鏡檢查發現左肝內膽管結石380例（65.3%），右肝內膽管結石202例（34.7%），左右肝內膽管同時存在結石312例（34.9%）。排除伴有急性膽道感染、膽道腫瘤、嚴重的膽源性胰腺炎患者。患者簽署知情同意書，本研究獲得我院醫學倫理委員會批準同意。

1.2 手術方法 采用局部麻醉，在B超引導下穿刺肝內膽管并留置T管（YLD-200通液診療儀，武漢天鷹醫療器械有限公司）。在入院1 w后，給予靜脈全身麻醉，經PTCD引流管，置入超滑導絲，退出引流管，擴大外引流皮膚切口至6 mm，用8～16 F擴張器逐步擴張瘺道。將鞘管套于擴張器上，植入肝內膽管，退出擴張器，完成造瘺。應用電子膽道鏡（EMV-3000型電子膽道鏡，上海歐加華醫療儀器有限公司）經鞘管尋找結石，用網籃取出或用XK2000-B型液電碎石機（武漢興康醫療器械有限責任公司）碎石、取出，最后，經B超（EPIQ7多普勒彩色超聲診斷儀，瑞士飛利浦）或造影檢查，判斷結石是否取盡。對未取凈者，再重復取石，直至取凈為止。術后隨訪患者，每3～6個月行B超檢查有無結石復發，隨訪截止時間為2018年1月。

1.3 并發癥分級 采用Clavien-Dindo分級法[7]，按照并發癥的嚴重程度分為5級：I級為任何不同于術后正常過程的事件；II級為需要不同于I級的特殊藥物治療或需要全胃腸外營養等；III級為需要外科手術、內鏡或放射學干預；IV級為需要ICU治療的威脅生命的并發癥，包括中樞神經系統并發癥；V級為死亡。

1.4 統計學分析 應用SPSS 19.0統計學軟件進行數據處理，對服從正態分布的計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以n（%）表示，采用卡方檢驗。以患者是否復發為因變量，以年齡、膽結石直徑、結石數目、膽管擴張、黃疸、膽汁細菌培養陽性和結石類型為自變量，建立Logistic回歸模型，分析影響結石復發的因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 取石情況 在894例肝內膽管結石患者中，完全取盡結石者844例（94.4%）。18例（36.0%）因結石所在的肝內膽管狹窄或閉塞，無法應用超細膽道鏡進入取石，12例（24.0%）因T管放置不當，3例（6.0%）因 T管脫出，8例因形成十二指腸瘺（16.0%），5例（10.0%）放棄繼續取石，4例（8.0%）因竇道過長且彎曲導致膽道鏡無法進入（圖1）。

圖1 42例男性肝內膽管結石患者，T管造影表現

2.2 肝內膽管結石患者術后并發癥發生情況 在894例肝內膽管結石患者中，273例（30.5%）患者出現并發癥，其中發生T管竇道十二指腸瘺61例（22.3%），48例（17.6%）為再次置入T管時直接進入十二指腸而未能進入膽管，導致竇道閉合，再行膽道鏡檢查時，無法進入膽總管而致結石殘留，62例（22.7%）患者在拔出導管時，造成竇道損傷，11例（4.0%）因竇道斷裂，造成急性腹膜炎而行急診手術治療，發生碎石桿斷裂50例（18.3%），經活檢鉗取出，未造成膽管殘留異物，出現膽道大出血33例（12.1%），停止手術，給予止血處理，6例（2.2%）因碎石桿損傷膽管黏膜，導致出血，立即停止手術，給予止血治療后出血停止；2例（0.7%）無心臟病史患者，在沖洗管道時，發生心臟驟停，行心肺復蘇后，患者心跳恢復。

2.3 隨訪 隨訪894例患者12個月，其中87例（9.7%）結石復發，25例（28.7%）行再次手術，62例（71.3%）行ERCP治療。

2.4 影響結石復發的單因素分析 單因素分析顯示，復發患者與未復發患者在性別和BMI分布上比較差異無統計學意義（P＞0.05）；復發患者年齡≥60歲、膽結石最大直徑≥1 cm、膽結石數目≥10個、存在膽管擴張、黃疸、膽汁細菌培養陽性，結石類型為膽色素結石、混合型結石的分布比例明顯高于未復發患者，差異有統計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 復發與未復發患者有關指標（%）比較

2.5 肝內膽管結石患者術后結石復發的多因素分析 將單因素分析有統計學意義的因素納入多因素分析，以是否復發作為因變量（是為1，否為0），以年齡（≥60歲為 1，＜60歲為0）、膽結石最大直徑（≥1 cm為 1，＜1 cm為 0）、膽結石數目（≥10為 1，＜10 個為 0）、膽管擴張（是為 1，否為 0）、黃疸（是為1，否為0）、膽汁細菌（陽性為1，陰性為0）和結石類型（膽色素或混合型結石為1，膽固醇結石為0）作為自變量納入Logistic回歸分析，結果顯示，年齡≥60歲、膽結石最大直徑≥1 cm和膽結石數目≥10個為影響患者術后結石復發的獨立危險因素（表2）。

表2 影響結石復發的多因素分析

3 討論

自膽道鏡應用于臨床以來，對肝內外膽管結石的治愈率明顯提高，術中膽道鏡與肝臟手術切除聯合應用治療膽管結石，使殘石率和術后結石復發率大幅下降。但臨床上仍有較多患者需進行術后膽道鏡再取石。研究指出，術后經皮經肝造瘺碎石取石在肝內膽管殘留結石的治療中具有良好的優勢，但仍有一些病例可能治療失敗，且手術本身具有一些并發癥[8，9]。本研究在結石殘留患者，采用經皮經肝造瘺碎石取石術治療肝內膽管結石患者，觀察了療效、并發癥發生情況，并對術后結石再復發的危險因素進行了分析，為臨床防治肝內膽管結石復發提供了參考依據。

本研究結果顯示，膽道鏡取石仍存在一定的失敗率，其原因主要與膽管狹窄、T管竇道狹窄等因素有關[10，11]。在取石術后，需重新放置T管，但當竇道迂曲、過長時，放置T管較難，或有部分患者出院后T管滑脫，未能及時就醫，造成竇道閉合，為進一步完全取石造成困難[12]。本組有12例患者因T管放置不當，3例因T管滑脫而導致結石殘留。取石失敗的另一個原因是膽管狹窄，在肝內膽管結石中較常見，膽管狹窄嚴重，無法通過超細導絲，因此在此類患者殘石率極高[13，14]。本組18例患者因膽道狹窄未能取盡結石。大量文獻報道指出，多數患者需多次取石才能將結石取盡[15]，而在本研究，取石次數最多達14次，時間跨度較大。有研究指出，經常有患者因取石次數多或其他原因而放棄取石[16]。膽道鏡治療常見的并發癥為發熱和嘔吐等，多為術中灌注生理鹽水過快引起，且一般為一過性，無需特殊處理，減慢滴注速度，或暫停鹽水灌注即可緩解[17]。另一些常見的并發癥為膽道出血，多為操作碎石時，損傷膽囊壁及其伴行血管，造成持續性出血。本組有5例膽道出血患者，3例因損傷血管，2例因碎石桿刺傷膽道黏膜所致，經過輸液及止血等內科治療后出血停止。我們分析結石復發的原因時，經單因素分析發現結石復發患者年齡大于60歲者分布比例顯著高于未復發患者，表明高齡為影響患者結石復發的危險因素，其原因可能為高齡患者病程較長，長期的炎癥反應造成膽管乳頭炎性狹窄，膽汁引流不暢[18]。國外研究發現，結石復發與結石大小和數量等相關[19，20]。本研究結果與上述報道一致，分析原因為結石較大時需經碎石術方能取出，而碎石術的應用增加了膽道損傷的機會，造成結石的復發。碎石術的機械操作會對膽管上皮造成損傷，而碎石術后較小的結石可能會附著于膽管壁上，引起結石復發，而結石數量多者，通過膽道鏡或造影等技術檢查時，由于結石分布部位廣泛且受造影劑及液體殘留等因素的影響，容易造成漏診，導致結石殘留，引起結石再次復發。

綜上所述，經皮經肝膽道造瘺碎石取石術治療肝內膽管殘留結石患者具有良好的效果，其治療結石具有創傷小操作方便等優點，但仍存一定的結石復發率。對于高齡和結石直徑較大且數量多者應警惕術后結石再次復發而給予相應的處理。