床旁超聲引導(dǎo)中心靜脈在結(jié)核危重患者圍手術(shù)期的應(yīng)用

王 剛，段春宇，楊全全

（西安市胸科醫(yī)院 陜西 西安 710100）

結(jié)核性肺部手術(shù)患者應(yīng)胸膜增厚牽拉引起胸廓變形，導(dǎo)致解刨結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，患者長期因結(jié)核病情導(dǎo)致出現(xiàn)消瘦營養(yǎng)不良，以上情況導(dǎo)致手術(shù)患者中心靜脈穿刺難度增加和術(shù)后更易形成血栓。

中心靜脈已經(jīng)成重大手術(shù)的常規(guī)操作之一，中心靜脈置管術(shù)是危重手術(shù)搶救的一項基本技術(shù)，也是術(shù)中用于快速有效輸液的通道和血流動力學(xué)監(jiān)測。臨床手術(shù)患者常選擇的部位是頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈，腋靜脈，股靜脈。結(jié)核性膿胸手術(shù)患者中心靜脈位置的選擇有利于患者術(shù)中觀察，補(bǔ)液情況及術(shù)后患者恢復(fù)情況。本研究在探討結(jié)核危重手術(shù)患者床旁超聲下中心靜脈位置選擇的臨床價值，床旁超聲的動態(tài)監(jiān)測，觀察，減少患者創(chuàng)傷。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象為2018年5月—2019年5月我院超聲引導(dǎo)下深靜脈穿刺操作病例148例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：麻醉術(shù)前評估需要需要輸血和手術(shù)創(chuàng)傷失血過多，失血性休克患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：穿刺部位有感染，具有難糾正出血傾向者。

根據(jù)穿刺位置的不同將患者分為頸內(nèi)靜脈組，鎖骨下組和腋靜脈組。三組患者年齡。性別。體質(zhì)指數(shù)，心率，平均血壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。說明三組具有可比性。本研究符合醫(yī)學(xué)論醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并得到本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及患者家屬知情同意。

1.2 操作方法

采用床旁便攜式超聲設(shè)備（索諾聲），陣型探頭引導(dǎo)下進(jìn)行中心靜脈穿刺，超聲操作者均經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)并具有獨立完成床旁超聲的資質(zhì)一個完成。根據(jù)選擇位置頸內(nèi)靜脈，鎖骨下靜脈，腋靜脈隨機(jī)選擇穿刺位置，確定穿刺的靜脈。依據(jù)急診超聲標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范[1]。采用血管短軸定位法穿刺血管，通過超聲頻譜分表動靜脈，穿刺時觀察進(jìn)針點平移探頭尋找針尖，超聲圖像針尖完全進(jìn)入靜脈血管回抽通暢置入導(dǎo)絲，超聲觀察導(dǎo)絲置入靜脈。

1.3 評價指標(biāo)

統(tǒng)計首次穿刺至置管到位，第一次穿刺成功率，總成功率，并發(fā)癥，患者術(shù)后舒適度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 三組病例一般情況比較

本研究共收集病例150例，2例由于頸部有頸淋巴結(jié)核排除。其中頸內(nèi)靜脈組49例鎖骨下靜脈51例數(shù)，腋靜脈48例數(shù)。三者的年齡，性別，體重指數(shù)。凝血功能異常比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1

表1 三組超聲引導(dǎo)下深靜脈穿刺操作病例的一般情況

2.2 三組的一次穿刺成功率腋靜脈組，頸內(nèi)靜脈組，鎖骨下組分別是95.8%，93.8%，84.3%，腋靜脈組穿刺一次成功率更高，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。首次穿刺至置管到位頸內(nèi)靜脈組最快完成，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組超聲引導(dǎo)下穿刺成功率[n（%）]和首次穿刺到回血時間（±s）

表2 三組超聲引導(dǎo)下穿刺成功率[n（%）]和首次穿刺到回血時間（±s）

組別 n 一次穿刺成功率 總成功率 首次穿刺至置管到位頸內(nèi)靜脈組 49 46（93.8） 49（100） 367.28±345.86鎖骨下組 51 43（84.3） 51（100） 482.14±353.47腋靜脈組 48 46（95.8） 48（100） 410.37±364.15

2.3 腋靜脈組導(dǎo)管堵塞發(fā)生率比其他兩組高，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）鎖骨下組患者舒適度更高，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 三組超聲引導(dǎo)下深靜脈穿刺并發(fā)癥和舒適度比較（n）

3 討論

深靜脈置管對于手術(shù)的治療具有重要價值，特別時胸科手術(shù)中用于中心靜脈壓監(jiān)測，開放快速輸液通道，迅速建立對進(jìn)行液體復(fù)蘇和血流動力學(xué)監(jiān)測非常關(guān)鍵，特別是休克危重患者。傳統(tǒng)盲穿方法是根據(jù)體表解剖標(biāo)志定位，回抽觀察血液顏色和血管壓力情況來確定置管是不是成功，穿刺的成功率往往與穿刺者有關(guān)系。長期肺結(jié)核患者，營養(yǎng)不良，臥床，可造成低血容量休克，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，靜脈充盈困難，血管壁塌陷，很難一次穿刺成功。隨著超聲儀器設(shè)備的使用，穿刺前可以判斷中心靜脈的官腔內(nèi)徑，體表深度及周圍組織解剖。

本研究是超聲引導(dǎo)下中心靜脈置管位置的不同，對結(jié)核危重患者圍手術(shù)期的效果觀察。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腋靜脈組一次穿刺成功率比其他兩組更高，但操作過程中頸內(nèi)靜脈組使用時間最短。在圍手術(shù)期中，特別是危重患者，深靜脈操作的時間和成功率起到?jīng)Q定因素，維持患者內(nèi)循環(huán)和保持血容量。但腋靜脈組操作時間相對長于頸內(nèi)靜脈組，結(jié)核危重患者深靜脈大部分是塌陷，充盈不良，而頸內(nèi)靜脈應(yīng)與結(jié)核性的膿胸引起粘連和頸部淋巴結(jié)腫大，為頸內(nèi)靜脈組穿刺造成影響，腋靜脈組相對安全，成功率高，但腋靜脈上面有肌肉覆蓋，術(shù)后由于患者手臂活動，肌肉收縮導(dǎo)致腋靜脈導(dǎo)管變形，導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞，床旁超聲的引進(jìn)，讓操作者穿刺前可以查看患者深靜脈情況，根據(jù)患者情況選擇合適的深靜脈，頸內(nèi)靜脈是結(jié)核危重患者最佳選擇，但結(jié)核患者頸內(nèi)靜脈旁易發(fā)生淋巴結(jié)腫大，不利于頸內(nèi)靜脈穿刺，此時可選擇腋靜脈作為深靜脈選擇。