MSCT對粘連束帶型腹內疝及合并腸絞窄的診斷價值

丁志強，汪鑫睿（通訊作者）

（1南京中醫藥大學附屬中西醫結合醫院放射科 江蘇 南京 210028）

（2江蘇省中醫藥研究院 江蘇 南京 210028）

粘連束帶型腹內疝是腹內疝中常見類型，且隨著腹腔手術的廣泛開展，粘連束帶型腹內疝的發生率有所提高[1]，而粘連束帶型腹內疝多引起閉袢腸梗阻，引起腸絞窄,病情進展迅猛，如果延誤治療致死率極高[2]，同時此類患者臨床缺乏特征性，故腹部多層螺旋CT檢查至關重要，現回顧性分析本院經手術證實的一組粘連束帶型腹內疝病例的臨床資料、影像特征,以期提高對該病的認識與診斷。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2010年1月—2019年1月經手術證實為粘連束帶型腹內疝 22例，其中男14例，女8例，年齡25~88歲，平均（56.6±19.3）歲，臨床主訴以腹痛為主，伴惡心嘔吐16例，伴停止排氣排便17例。既往有腹部手術病史者14例（術后7個月-43年），其中有多次手術史者4例，無明確腹部手術病史8例；全腹部平掃20例，全腹部增強15例。

1.2方法

1.2.1 CT檢查方法 全部患者均未做腸道準備，CT機型：PHILIPS MX 16層螺旋CT、GE lightspeed VCT 64層螺旋CT，以常規腹部條件自膈頂掃描至恥骨聯合平面；增強患者經肘靜脈以2～3.5ml/s速率團注碘海醇80～100ml（350mgI/ml），行上腹部增強三期掃描；PHILIPS MX 16層螺旋CT重建層厚1.5mm、層間距0；GE VCT重建層厚1.25mm、層間距0。

1.2.2 圖像后處理 全部病例的CT平掃、動脈期及靜脈期原始圖像上傳至ADW4.4工作站，經多平面重建（MPR）以顯示梗阻點、臨近腸管、腸系膜、腸壁及腹腔積液。

1.3 觀察指標

由2位副高級腹部影像醫師分別按照以下指標盲讀，有不同意見時采用討論形式達成共識。指標如下：①判斷是否閉袢腸梗阻、有無粘連束帶；②疝入腸管移位征；③觀察疝入腸管系膜有無充血水腫、扭曲、血栓、積氣等，疝入腸管有無擴張積液、管壁有無增厚、積氣、密度及強化有無異常，有無氣腹及腹腔積液。

1.4 統計學分析

采用SPSS23.0統計學軟件，采用加權Kappa值對MSCT判斷腸絞窄與手術證實腸絞窄進行一致性檢驗。

2 結果

手術證實22例粘連束帶型腹內疝患者中出現小腸梗阻者21例，無明顯腸梗阻者1例；術前MSCT診斷腸梗阻21例，1例未見明顯異常；術中1例無明顯血運障礙，10例患者小腸出現缺血表現、松解粘連束帶后小腸血供恢復滿意，11例患者因小腸壞死行部分小腸切除術。

依據經驗用MSCT判斷腸絞窄20例，腸系膜及腸管管壁異常及腹腔積液等異常表現分別記錄如下：見表。

3 討論

3.1 腹內疝定義與分型

腹內疝是指腹腔內臟器從其正常解剖位置通過異常間隙進入另一部位而引起相應臨床癥狀的一種病理狀態。一般分先天性腹內疝和后天性腹內疝兩種，粘連束帶型腹內疝是后天性腹內疝的一種最常見類型， 多與手術后粘連、束帶形成有關，回顧本組粘連束帶型腹內疝，既往有手術病史者14例，其中有4例有2次及以上手術史，無腹部手術病史者8例。

表 22例粘連束帶型腹內疝患者MSCT中腸絞窄征象（例）

3.2 粘連束帶型腹內疝常見MSCT表現在以下幾個方面

（1）閉袢性腸梗阻，工作中，我們沿著擴張腸管進行追蹤時，常常能夠發現兩處或兩處以上、對應的的擴張腸管向萎陷腸管移行段，稱鳥嘴征，（圖2A，2B）。本組研究中出現閉袢性腸梗阻征象16例，符合閉袢性腸梗阻作為腹內疝診斷中較為特異征象[3]。（2）疝環、疝口層面：粘連束帶型腹內疝疝口或疝環由纖維束帶與鄰近組織等構成，在本組研究中僅有三例患者可以于疝口處顯示部分束帶影（圖1），表現為條帶狀高密度影[4]。（3）疝囊層面：粘連束帶發生部位并不固定， 多數疝入腸管范圍較大，粘連束帶型腹內疝并不具有典型疝囊結構[3]，但多數有腸管移位征象及鄰近腸管虛空，表現為腸管異位征。

3.3 合并腸絞窄影像表現

粘連束帶型腹內疝所致腸絞窄表現與其他原因所致腸絞窄征象相仿，表現為腸系膜病變（腸系膜扭曲、滲出、積氣、腸系膜內血管性病變）、腸壁病變（水腫增厚、出血、積氣或強化異常）、氣腹或腹腔積液等征象中的一種或數種（圖2A，2B），MSCT對判斷是否存在血運障礙價值極高[5]，但由于腸缺血、腸梗死是腸血運障礙不同時期表現，兩者具有延續性，所示兩者在CT征象上具有一定重疊，故有報道建議使用兩種或兩種以上征象判斷腸梗死可靠性更高[6]。也有文獻報道[7]認為腸壁積氣對診斷腸壞死較有特異性，本組研究中僅僅有1例（占腸梗死9%），尚需要在后續研究中進一步分析。

圖1

圖2A

圖2B

圖1：女，63歲，上腹痛伴嘔吐一天，賁門癌術后2年余，白色箭頭處見疝口處的纖維束帶、小腸梗阻。

圖2A、B：男，65歲，臍周持續絞痛2小時余，并漸進加重。圖2AB分別為實質期橫斷位及斜冠狀位CT：黑箭頭處為兩處對應擴張-萎陷腸管移行段（鳥嘴征），△形區域示腸系膜扭曲，聚攏，腸系膜密度增高，五角星區域示腸壁增厚、強化減弱（☆），冠狀位示肝緣少許積液（）。

綜上，筆者認為在工作中依據病史、閉袢性腸梗阻、疝環、腸管移位征等能夠對多數粘連性腹內疝做出診斷，并依據腸系膜、腸壁、腹腔積液等出現的異常征象，判斷是否出現腸絞窄，為臨床治療決策提供可靠依據。