超聲心動(dòng)圖診斷二尖瓣位單葉機(jī)械瓣卡瓣一例

胡文文，萬琳媛，王建德，張婷婷，孫 洋，逄坤靜（通訊作者）

（中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，國(guó)家心血管病中心阜外醫(yī)院超聲科 北京 100037）

1 臨床資料

患者女性，40歲，10余年前因風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄行機(jī)械瓣置換術(shù)，手術(shù)順利，自述術(shù)后規(guī)律服用華法林，未訴特殊不適，定期復(fù)查相關(guān)檢查。本次入院前18天無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣憋，立即就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，行超聲檢查提示：二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后，機(jī)械瓣功能未見異常，三尖瓣大量返流，重度肺動(dòng)脈高壓（肺動(dòng)脈收縮壓83mmHg），左室收縮功能減低。經(jīng)過10余天治療，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，復(fù)查心臟超聲提示：二尖瓣機(jī)械瓣功能未見異常，三尖瓣大量返流，中度肺動(dòng)脈高壓（肺動(dòng)脈收縮壓約51mmHg），左室收縮功能減低。INR：1.43。2天前患者受涼出現(xiàn)咳嗽、咳痰，現(xiàn)為進(jìn)一步診治，以“二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后10年，肺動(dòng)脈高壓”收入我院。

入院后常規(guī)檢查，超聲提示二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)后，機(jī)械瓣探及單個(gè)瓣葉活動(dòng)，瓣葉稍增厚，活動(dòng)度尚可，瓣周未見明顯異常回聲，前向流速增快（峰值流速3.1m/s、平均跨瓣壓差10mmHg），考慮機(jī)械瓣狹窄，三尖瓣大量返流，中度肺動(dòng)脈高壓（肺動(dòng)脈收縮壓57mmHg），右心功能減低（TAPSE 15mm），LVEF：61%。INR1.40，D-二聚體0.86ug/ml，BNP2471.0pg/ml。入院兩天后復(fù)查INR1.21，D-二聚體0.68ug/ml。

入院后第3日夜間，患者自訴胸悶、氣憋，偶有咳嗽、惡心。查體：血壓97/68mmHg，心率100次/分。床旁超聲提示：機(jī)械瓣為單葉側(cè)傾碟瓣，瓣葉及瓣周回聲增厚，機(jī)械瓣功能障礙（間歇卡瓣2:1～3:1），前向峰值流速2.6m/s，三尖瓣大量返流，中度肺動(dòng)脈高壓（肺動(dòng)脈收縮壓64mmHg），右心功能減低（TAPSE約13mm），LVEF：60%。INR1.65。臨床持續(xù)給予多巴胺100ug/min泵入治療。次日晨復(fù)查：血壓98/64mmHg，心率78次/分，INR1.24。復(fù)查超聲提示：機(jī)械瓣為單葉側(cè)傾碟瓣，機(jī)械瓣功能障礙（間歇卡瓣3:1～6:1），開放時(shí)流速增快（峰值流速3.1m/s，平均跨瓣壓差13mmHg），三尖瓣大量返流，中度肺動(dòng)脈高壓（肺動(dòng)脈收縮壓56mmHg），右心功能減低，LVEF：65%。INR1.65，BNP6693pg/ml。因二尖瓣機(jī)械瓣功能障礙（間歇卡瓣），病情危重，有急診外科手術(shù)指征，當(dāng)日行二尖瓣置換+三尖瓣成形手術(shù)。手術(shù)過程順利，術(shù)中見原機(jī)械瓣為單葉側(cè)傾碟瓣，表面少量血栓形成，瓣膜左室面環(huán)形纖維組織增生導(dǎo)致瓣葉活動(dòng)不良。術(shù)后病理：（二尖瓣機(jī)械瓣瓣周增生物）纖維組織增生、鈣化，血栓形成。

圖1 超聲及切片病理圖像

2 討論

本例患者二尖瓣單葉機(jī)械瓣置換10余年，近期抗凝不充分，以“肺動(dòng)脈高壓”入院后病情進(jìn)行性加重，超聲明確機(jī)械瓣間歇性卡瓣，急診行二次換瓣治療，術(shù)后轉(zhuǎn)歸良好。

人工機(jī)械瓣包括球籠瓣、單葉瓣、雙葉瓣三種類型。單葉機(jī)械瓣由于只有一個(gè)瓣葉，在發(fā)生功能障礙時(shí)患者病情更為兇險(xiǎn)，一旦確診應(yīng)盡快行手術(shù)治療。人工機(jī)械瓣功能障礙最常見的病因?yàn)檠ā①樕锛把荇栊纬桑渌∫虬C(jī)械瓣自身結(jié)構(gòu)損壞、瓣葉殘邊留存過多、瓣下腱索影響機(jī)械瓣瓣葉活動(dòng)等。多數(shù)患者表現(xiàn)為心慌、氣促、呼吸困難及咳嗽，嚴(yán)重者可迅速進(jìn)展為急性左心功能衰竭、心源性休克，可伴有心率增快、血壓低、聽診心音低、機(jī)械瓣音質(zhì)不清脆或消失等體征。此時(shí)結(jié)合超聲心動(dòng)圖、化驗(yàn)及心電圖指標(biāo)，多可明確診斷。

超聲心動(dòng)圖可實(shí)時(shí)、多切面觀察機(jī)械瓣瓣葉回聲、瓣葉及瓣周有無異常回聲、啟閉有無異常，并通過測(cè)量前向血流流速、跨瓣壓差及壓力減半時(shí)間（PHT）來進(jìn)行定量評(píng)估[2]。如經(jīng)胸超聲表現(xiàn)不典型，或圖像質(zhì)量達(dá)不到診斷要求，可進(jìn)一步行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖檢查。其它評(píng)價(jià)人工瓣膜的手段包括X線、CT及心導(dǎo)管檢查[3]，但有放射性且無法進(jìn)行實(shí)時(shí)、快速、精準(zhǔn)的診斷，超聲心動(dòng)圖仍是目前評(píng)估人工機(jī)械瓣功能障礙的首要檢查手段。