基于PACS系統(tǒng)聯(lián)合CBL教學法在影像科規(guī)培帶教中的探討

鄒 蟠

（湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院放射科 湖南 長沙 410000）

住院醫(yī)師規(guī)范培訓近年在全國范圍穩(wěn)步推進，是醫(yī)學生畢業(yè)后教育的重要組成部分。我院作為湖南省規(guī)模最大的中醫(yī)院，是中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地。我院影像科在實際帶教過程中，以PACS（picture archiving and communication，醫(yī)學影像存檔與通訊系統(tǒng)）系統(tǒng)中豐富的影像資料為基礎，并聯(lián)合CBL（case-based learning，以案例為中心教學）教學法，取得了較為滿意的效果。

如何切實提高影像規(guī)培的教學質(zhì)量，一直是我教研室思索與研究的重要課題。我們嘗試了多種教學方法、并將不同的教學手段相結(jié)合。我們發(fā)現(xiàn)，CBL教學法屬于啟發(fā)式教學，能調(diào)動住培醫(yī)師的積極性，與PACS系統(tǒng)相結(jié)合，獲得良好的效果。PACS系統(tǒng)近年發(fā)展迅速，其作用在于將醫(yī)學圖像數(shù)字化，并進行采集、儲存、管理及傳輸?shù)群罄m(xù)處理。而且，PACS系統(tǒng)通過與HIS系統(tǒng)（Hospital information system，醫(yī)院信息系統(tǒng)）相連接，可以查詢臨床病史、病情發(fā)展過程、術后病理檢查結(jié)果等，很大程度上完善了教學資料的收集和提取。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院影像科，于2018年6月—10月期間進行規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師42人，作為實驗組；實驗組采用基于PACS系統(tǒng)聯(lián)合CBL教學法進行指導。對照組采用回顧性分析，于2017年6月—10月期間進行規(guī)范化培訓的住院醫(yī)師40人，以傳統(tǒng)的教學方法進行指導。兩組參加規(guī)范化培訓的醫(yī)師在性別、年齡、基礎、帶教老師、培訓時間等方面，無顯著性差異。

1.2 教學方法

1.2.1 實驗組教學方法 在PACS系統(tǒng)的數(shù)據(jù)平臺基礎上建立典型病例庫，采用CBL教學法對培訓醫(yī)師進行指導；并在培訓結(jié)束時，進行出科考試、評估、問卷調(diào)查。

入科報名后，首先建立個人賬號，其權限包括初級書寫影像診斷報告、在PACS系統(tǒng)內(nèi)瀏覽影像資料、查詢患者臨床相關信息。住培醫(yī)師的基本學習任務，包括一定數(shù)量的X線、CT、MRI診斷報告；并指派特定的影像科醫(yī)師為指導老師。每位住培醫(yī)師均要主持一次病例討論，與同期學員進行分析、討論。例如：肝病專科住培醫(yī)師主持小講課時，可選取典型肝癌為主題。我們會結(jié)合其首次、再次、術前、術后的CT、MRI圖像進行對比，在比較中突出增強掃描時的“快進快出”的特點，了解癌性病灶短期內(nèi)的快速增長特性，了解術后復發(fā)病灶的強化特點；將AFP值的高低與腫塊的大小、活性相聯(lián)系，將黃疸的程度與門靜脈癌栓、膽道受壓迫相聯(lián)系。住培醫(yī)師在病例討論的過程中，基本上能將肝癌的典型影像表現(xiàn)與臨床資料聯(lián)系起來。那么，我們帶教老師就需要更進一步從其他的肝臟疾病進行鑒別診斷，例如肝臟血管瘤、酒精性肝硬化等的影像學表現(xiàn)與肝癌相比較有何異同之處。適當介紹肝癌影像診斷的前沿發(fā)展，如利用MRI增強掃描聯(lián)合多b值DWI序列成像對肝癌的早期診斷。

1.2.2 對照組教學方法 根據(jù)傳統(tǒng)的教學方法對住培醫(yī)師進行理論知識的講解，以提問等方式加深其記憶。在培訓結(jié)束時，進行出科考試、評估、問卷調(diào)查。

1.3 評價指標

1.3.1 出科考核 在結(jié)束醫(yī)學影像住院培訓1月后，對實驗組和對照組均進行卷面測試和影像報告書寫水平考核，其中卷面50分、報告書寫50分。

1.3.2 發(fā)放問卷調(diào)查表 考核結(jié)束后，與帶教老師一起討論，學習過程中的心得、難點以及困惑，對我科影像教研室提出希望改進之處。并向住培醫(yī)師發(fā)放問卷調(diào)查表，滿意度分為肯定、否定兩方面。調(diào)查學員在知識點涵蓋、學習興趣、影像識別能力、資料查閱能力、理論聯(lián)系實際能力等方面的評價。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采取（±s）表示，計數(shù)資料采用百分比表示，計量資料的組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組學生卷面考試成績、報告書寫成績及總成績比較，實驗組優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表。調(diào)查問卷發(fā)出82份，收回有效問卷82份。結(jié)果顯示，實驗組在知識點涵蓋、學習興趣、影像識別能力、資料查閱能力、理論聯(lián)系實際能力的肯定滿意度，均在90%以上。對照組只有“知識點涵蓋”的肯定滿意度在90%以上，其余均在90%以下。

表 住培醫(yī)師卷面成績、報告書寫成績及總成績比較（±s，分）

表 住培醫(yī)師卷面成績、報告書寫成績及總成績比較（±s，分）

組別 人數(shù) 卷面成績 報告書寫成績 總成績實驗組42 43±1.5 42±2.0 85±3.5對照組 40 38±1.1 37±1.6 75±2.7 P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

就放射醫(yī)學本身而言，這是一門實踐性很強的學科，需要大量的圖像資料以供對比、分析[1]。傳統(tǒng)的膠片形式，保存較為麻煩，尋找典型病例的過程費時費力，且患者臨床信息查詢不便。而PACS系統(tǒng)的應用能夠?qū)崿F(xiàn)影像信息的數(shù)字化，圖像資料的搜集、提取、再應用都相當方便。我教研室在PACS系統(tǒng)提供的數(shù)據(jù)平臺上，對典型病例及術后病理確診的病例進行標記，建立了典型影像病例庫。帶教過程中，只要在檢索文本框輸入影像診斷及相關內(nèi)容，即可在幾秒鐘內(nèi)獲取典型病例的圖像和臨床資料。住培醫(yī)師也可以自學時在PACS系統(tǒng)上使用病例搜索功能，大大提高了學習的靈活性及付出-獲益比。

本著服務臨床診療工作為基本原則，我科將住培帶教內(nèi)容分為三個方面：（1）最佳的影像學檢查方式，例如：疑腦血管意外患者，首選頭部CT，明確有無腦出血；排除腦出血后，再行頭部MRI，檢查序列應包括T1WI、T2WI、T2抑水、DWI（腦功能彌散成像），用以評估有無急性腦梗。（2）多發(fā)病、常見病的影像學表現(xiàn)，例如：大葉性肺炎患者在CT上能見到以肺葉或肺段為界限分布的片狀稍高密度影，并可見到具備特異性診斷意義的“充氣支氣管征”。（3）適當了解影像學的新技術，例如腦功能灌注成像（ASL）結(jié)合腦功能彌散成像檢查，對腦梗死患者頭部缺血半暗帶的評價，對顱內(nèi)占位的鑒別及腫瘤治療后的復發(fā)都有非常重要的診斷價值。

從帶教學習的對象而言，我們以中醫(yī)類臨床醫(yī)師為主方，且專業(yè)方向有所差別。我們原則是因材施教、針對性學習。例如：神經(jīng)內(nèi)科的醫(yī)生以頭部的磁共振學習為主，呼吸內(nèi)科的醫(yī)生以胸部X線平片及胸部CT為主，普外科醫(yī)生則以腹部CT及腹部MRI學習為主。他們普遍對于了解疾病的影像學表現(xiàn)有一定的興趣，優(yōu)勢在于熟悉疾病的臨床表現(xiàn)及進展過程，劣勢在于相關解剖知識的深入，以及對影像資料空間構圖能力的欠缺。CBL教學法的核心是“以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”。我們發(fā)現(xiàn)，在實際帶教過程中，分析典型病例影像特點并充分聯(lián)系臨床病史等相關資料，能夠降低住培醫(yī)師對于影像專業(yè)的陌生感，有利于在不同學科間建立合適的切入點；在搜索病例及主持小講課的過程中，能夠調(diào)動參與者的主觀能動性，激發(fā)學習興趣。與傳統(tǒng)的LBL（Lecture-Based Learning講授式教學）教學法相比較，運用CBL方法降低了學習的枯燥程度，而學習主體的積極性明顯增高，同時加強了學生與老師之間的溝通與交流[2]。而且，同期住培醫(yī)師人數(shù)一般10～15人左右，比較適合CBL教學法的小班授課。

我們發(fā)現(xiàn)在實驗組住培醫(yī)師的出科考試中，無論是卷面考試還是影像報告書寫的水平都較以往有顯著提高。重要的是，影像、臨床相結(jié)合的思維初步形成，住培醫(yī)師普遍反映對放射醫(yī)學更有興趣，在以后的實際工作中會進一步關注、學習。總之，授之于魚，不如授之于漁，在信息爆炸及大數(shù)據(jù)的浪潮下，醫(yī)學知識的更新也在不斷加速，帶教過程中在PACS系統(tǒng)的基礎上聯(lián)合應用CBL教學法，能將影像資料與臨床信息緊密聯(lián)系，有利于臨床、影像、病理的三結(jié)合，鍛煉了住培醫(yī)師的橫向思維及發(fā)散思維，符合學習-工作實踐-再學習-再工作實踐的模式，能顯著提升住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的教學質(zhì)量。