循環JNK通路相關磷酸酶可以預測腫瘤壞死因子抑制劑治療銀屑病的臨床應答

葉穎

[摘要] 目的 該研究旨在評估血漿JNK（C-Jun N-terminal Kinase）通路相關磷酸酶（JNK pathway-associated phosphatase，JKAP）與銀屑病患病風險、疾病嚴重程度的關聯，以及JKAP對腫瘤壞死因子抑制劑（tumor necrosis factor inhibitors，TNFi）治療銀屑病療效的預測作用。 方法 該研究連續方便選取98例于2014年5月—2016年4月期間接受TNFi治療的中重度斑塊型銀屑病患者，同期納入100名健康志愿者（health controls，HCs）作為對照。采用酶聯免疫吸附方法測定受試者血漿JKAP表達水平。銀屑病患者均接受依那西普治療（etanercept，ETN）6個月，分別在治療開始后的第1個月（M1）、第3個月（M3）和第6個月（M6）進行銀屑病皮損面積及嚴重度指數（psoriasis area and severity index，PASI）評估，并計算PASI 75和PASI 90應答率。 結果 血漿JKAP在銀屑病患者中的表達水平顯著低于其在HCs中的表達水平（P<0.001），且其可以很好地預測銀屑病患病風險（AUC=0.726）。同時，血漿JKAP水平與銀屑病患者的PASI評分顯著負相關（P=0.012）。治療6個月后，65.3%的銀屑病患者達到PASI 75，33.7%的患者達到PASI 90，同時，PASI 75（M6）應答者其血漿JKAP表達水平顯著低于無PASI 75（M6）應答者（P=0.002），且血漿JKAP表達水平對PASI 75（M6）應答有預測價值（AUC=0.695），而對PASI 90（M6）應答無預測價值。多元邏輯回歸模型分析表明，更高的血漿JKAP表達水平可以作為患者更不容易達到PASI 75（M6）應答的獨立預測因素（P=0.009）。 結論 循環JKAP表達水平對于銀屑病具有診斷價值，并且可以用來預測TNFi治療銀屑病患者的臨床應答。

[關鍵詞] JKAP;銀屑病;TNFi;PASI;臨床應答

[中圖分類號] R725? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2019）08（b）-0004-07

[Abstract] Objective This study was designed to assess the association of plasma JNK pathway-associated phosphatase （JKAP） with the risk of psoriasis， disease severity， and JKAP for tumor necrosis factor inhibitors， TNFi） predictive effect of the treatment of psoriasis. Methods Convenient selected a total of 98 patients with moderate to severe plaque psoriasis who underwent TNFi therapy between May 2014 and April 2016 were enrolled in the study. 100 healthy controls （HCs） were included as control group. The plasma JKAP expression level of the subjects was determined by enzyme-linked immunosorbent assay. Patients with psoriasis received etanercept （ETN） for 6 months， and the area and severity index of psoriasis lesions （psoriasis） were performed in the first month （M1）， the third month（M3）， and the sixth month（M6） after the start of treatment of psoriasis area and severity index （PASI） was evaluated and PASI 75 and PASI 90 response rates were calculated. Results The expression level of plasma JKAP in patients with psoriasis was significantly lower than that in HCs（P<0.001）， and it was a good predictor of the risk of psoriasis （AUC = 0.726）. At the same time， plasma JKAP levels were significantly negatively correlated with PASI scores in patients with psoriasis（P=0.012）. After 6 months of treatment， 65.3% of patients with psoriasis achieved PASI 75， 33.7% of patients achieved PASI 90， and PASI 75 （M6） responders had significantly lower plasma JKAP expression levels than those without PASI 75 （M6） responders （P=0.002）， and plasma JKAP expression levels have predictive value for PASI 75 （M6） response （AUC = 0.695）， while there is no predictive value for PASI 90 （M6） response. Multiple logistic regression analysis showed that higher plasma JKAP expression levels were an independent predictor of PASI 75 （M6） response in patients （P=0.009）. Conclusion Circulating JKAP expression levels have diagnostic value for psoriasis and can be used to predict the clinical response of TNFi in patients with psoriasis.

[Key words] JKAP; Psoriasis; TNFi; PASI; Clinical response

銀屑病（psoriasis）又稱牛皮癬，是一種表現為頭面部及四肢軀干皮膚紅斑和鱗屑的慢性炎癥性皮膚病，全球成人發病率約為0.08%～0.23%，而成人患病率達到0.91%～8.5%[1]。銀屑病發病機制復雜，被認為與免疫、遺傳、內分泌和精神等有關，按照臨床表現可以分為尋常型銀屑病、關節炎型銀屑病、膿皰型銀屑病和紅皮病型銀屑病等[2]。銀屑病容易反復發作，甚至會出現心血管疾病等并發癥，給患者帶來極大的身體、精神負擔[3]。糖皮質激素、局部治療、物理治療和系統性非生物制劑等作為銀屑病傳統治療方法對廣大銀屑病患者有很好的治療效果，然而相當一部分患者使用這些治療方法并不能控制病情或者不能耐受不良反應[4-5]。因此對于以上治療方法效果不佳或者不良反應明顯的患者，臨床上一般使用腫瘤壞死因子抑制劑（tumor necrosis factor inhibitors， TNFi）治療[6-7]。TNFi如阿達木單抗（adalimumab）、英夫利昔單抗（infliximab）及依那西普（etanercept，ETN）對常規治療無效或者不耐受的銀屑患者具有很好的療效[8-9]。但是高昂的治療費用，可能出現的治療應答缺乏以及長期治療帶來的潛在不良反應如腫瘤和感染一直困擾著使用TNFi治療的銀屑病患者。因此尋找能夠預測TNFi治療銀屑病療效的標志物，從而指導臨床用藥具有非常重要的意義。

JNK通路相關磷酸酶（JNK pathway-associated phosphatase，JKAP）又稱為雙特異性磷酸酶22（dual-specificity phosphatases 22，DUSP22），是一種能夠激活JNK（c-Jun N-terminal kinase）激酶的雙特異性磷酸酶[10-12]。JKAP廣泛存在于哺乳動物細胞中，并通過調節T細胞的信號轉導從而參與某些免疫性疾病的發生發展[13-15]。研究表明JKAP基因敲除的小鼠對于實驗性自身免疫性腦脊髓炎的易感性高于野生小鼠[16]，此外，JKAP在腸黏膜中的表達水平與炎癥性腸炎的嚴重程度負相關，且其可以用來預測英夫利昔治療克羅恩病（Crohns disease，CD）的臨床應答，據此推測JKAP或許可以作為預測TNFi治療銀屑病臨床應答的生物標志物[17]，然而目前并沒有相關文獻報道。因此該研究連續方便選取98例于2014年5月—2016年4月期間接受TNFi治療的中重度斑塊型銀屑病患者，然后評估其血漿JKAP水平與銀屑病患病風險、疾病嚴重程度的關聯，以及它對于TNFi治療銀屑病療效的預測作用。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

研究連續方便選取在成都市婦女兒童中心醫院醫院接受TNF抑制劑治療的中重度斑塊型銀屑病患者。納入標準包括：（1）依據病史和臨床檢查，確診為斑塊型銀屑病;②嚴重度為中重度，定義為受累體表面積（body surface area，BSA）≥10%，銀屑病皮損面積及嚴重度指數（psoriasis area and severity index，PASI）評分≥8分;③年齡大于18周歲;④3個月內未接受過TNF抑制劑或其它生物制劑治療，且準備接受ETN治療;⑤可定期隨訪的患者。排除標準：①有ETN使用禁忌證的患者;②紅皮病型銀屑病、膿皰型銀屑病或藥物誘發或加重的銀屑病患者;③有其他活動性皮膚病或皮膚感染患者;④存在主要器官（心臟、肝臟和腎臟）功能障礙的患者;⑤有嚴重感染史、腫瘤史或惡性血液疾病史患者;⑥孕婦或哺乳期婦女。研究同期納入100名在成都市婦女兒童中心醫院醫院進行健康體檢且年齡、性別和身體質量指數（body mass index，BMI）與入組患者相匹配的健康志愿者（health controls，HCs）作為對照。所有HCs的主要器官功能正常且均無感染史、腫瘤史、自身性免疫疾病史或惡性血液疾病史。該研究已獲得所在醫院倫理委員會批準，納入研究之前所有參與者都已簽署知情同意書。

1.2? 患者信息收集

基線期收集所有入組患者的基本信息，包括年齡、性別、BMI、病程、受累BSA、PASI評分和疾病治療史，并從體檢記錄中獲得HCs相應的年齡、性別和BMI信息。

1.3? 血液樣本采集和處理

開始治療前，使用抗凝管采集所有患者血液樣本，然后4℃下1 600 g離心 15 min，取上清血漿至預先準備的無菌離心管中，再次以4℃、16 000 g 離心 10 min。隨后將兩次離心處理后的血漿標本于-80℃超低溫保存待進一步檢測。HCs血液樣本以同樣方式處理保存待后續檢測。

1.4? JKAP檢測

采用商業化JKAP酶聯免疫吸附檢測試劑盒（武漢菲恩生物科技有限公司，中國）檢測患者和HCs血漿樣本中JKAP濃度。依據試劑盒使用說明書，準備試劑、樣品和標準品，然后依照說明書中的操作程序加入準備好的樣品和標準品，37℃反應90 min，洗板2次，后加入生物素化抗體工作液，37℃反應60 min，洗板3次，再加入辣根過氧化物酶標記的親和素，37℃反應30 min，洗板5次，隨后加入TMB顯色液，37℃反應，最后加入終止液終止反應，并在30 min內使用酶標儀在 450 nm 波長下測定吸光度，通過標準曲線計算樣品中JKAP濃度。

1.5? 治療和評估

所有患者根據個人意愿和病情需要接受ETN連續治療6個月，給藥方式為：25 mg每周2次皮下注射。治療期間患者如需聯合其他治療，則詳細記錄治療方式及用藥情況。研究隨訪期為6個月，分別在ETN治療開始后的第1個月（M1）、第3個月（M3）和第6個月（M6）進行PASI評估，并計算PASI 75和PASI 90應答率。PASI 75和PASI 90應答定義為與治療前相比治療后PASI評分分別下降75%和90%。隨訪期間失訪或退出研究的患者，以最后一次PASI評分作為后續評分納入分析。

1.6? 統計方法

使用SPSS 22.0統計學軟件（IBM，USA）和GraphPad Prism 6.0軟件（GraphPad， USA）處理數據。計數資料以頻次或頻次（百分比）的形式描述，計量資料以均值±標準差或中位值（1/4～3/4分位值）的形式展現。計數資料兩組間比較采用χ2檢驗;連續正態分布的計量資料組間比較采用t檢驗。采用Wilcoxon 秩和檢驗和Spearman等級相關檢驗進行關聯性分析，使用受試者工作特征曲線 （receiver operating characteristic curve，ROC曲線）評估JKAP表達水平對于CAD的診斷價值以及對于治療應答的預測價值，并用邏輯回歸模型分析影響PASI 75和PASI 90應答的因素。P <0.05為差異有統計學意義。

2? 結果

2.1? 患者基線信息

98例銀屑病患者中男性患者和女性患者人數分別為61例和37例，患者平均年齡為（43.6±10.6）歲，平均BMI為（23.2±2.8）kg/m2。同時，患者的平均病程為（10.1±6.6）年，受累BSA比例和PASI評分的中位值分別為24.5（18.0～29.3）%和14.3（10.2～21.9）。此外，有89例（90.8%）患者有局部治療史，78例（79.6%）患者有光療史，63例（64.3%）患者有系統性非生物制劑治療史，13例（13.3%）患者有系統系生物制劑治療史。在患者使用ETN治療過程中，有75例（76.5%）患者同時聯合局部治療，49例（50.0%）患者同時聯合光療，還有34例（34.7%）患者同時聯合系統性非生物制劑治療。見表1。100名HCs中男性67名，女性33名，且100名HCs的平均年齡為（43.0±10.7）歲，平均BMI為（22.7±2.5）kg/m2，HCs與銀屑病患者的性別（P=0.484），年齡（P=0.572）和BMI差異無統計學意義（P=0.190>0.05）。

2.2? 血漿JKAP對銀屑病患病風險的預測作用

血漿JKAP在銀屑病患者中的表達水平為28.50（19.75～47.5）pg/mL，顯著低于其在HCs中的表達水平64.50（28.50～124.25）pg/mL（P<0.001），見圖1A。ROC曲線結果顯示血漿JKAP可以很好地區分銀屑病患者和HCs（AUC=0.726，95%CI：0.655～0.798），且其在最佳切割點的敏感度達到80.6%，特異度達到64.0%。最佳切割點定義為在這點血漿JKAP表達水平對銀屑病患病風險預測作用的敏感度加上特異度的和最大，見圖1B。

2.3? 血漿JKAP表達水平與銀屑病患者基線特征的關聯

血漿JKAP表達水平與分類變量的基線特征差異無統計學意義（P>0.05），見表2。同時，血漿JKAP表達水平與連續變量的基線特征如年齡（r=0.045，P=0.660），BMI（r=0.141，P=0.165），病程（r=-0.087，P=0.393）和受累BSA比例（r=-0.076，P=0.460）均無關，但是與患者的PASI評分顯著負相關（r=-0.253，P=0.012），見表3。

數據采用中位值（1/3～3/4分位值）進行描述。分層比較采用Wilcoxon 秩和檢驗。P <0.05為差異有統計學意義。JKAP：雙特異性磷酸酶22。

采用Spearman等級相關檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2.4? 患者接受ETN治療后的臨床應答

患者在接受ETN治療后PASI 75的應答率在各個隨訪期分別為7.1%（M1），32.7%（M3）和65.3%（M6），同時，PASI 90的應答率在各個隨訪期分別為1.0%（M1），17.3%（M3），33.7%（M6），見圖2。

2.5? 血漿JKAP與治療應答的關聯

PASI 75（M6）應答者的血漿JKAP表達水平顯著低于無PASI 75（M6）應答者（P=0.002），見圖3A，且ROC曲線表明血漿JKAP表達水平可以區分PASI 75（M6）應答者和無PASI 75（M6）應答者（AUC=0.695，95%CI：0.581～0.809），其在最佳切割點的靈敏度和特異度分別達到90.6%和44.1%。最佳切割點定義為在這點血漿JKAP表達水平對PASI 75（M6）應答者預測作用的敏感度加上特異度的和最大，見圖3B。然而，循環JKAP表達水平在PASI 90（M6）應答者和無PASI 90（M6）應答者中并沒有顯著差異（P=0.338，見圖3C。JKAP表達水平對PASI 90（M6）也沒有預測作用（AUC=0.559，95%CI：0.445～0.674），見圖3D。

2.6? 影響PASI 75（M6）和PASI 90（M6）應答因素的邏輯回歸分析

單元邏輯回歸模型結果表明更高的血漿JKAP表達水平（P=0.008），男性（P=0.013），系統性生物制劑治療史（P=0.009）的患者更不容易達到PASI 75（M6）應答，而聯合系統性非生物制劑治療（P=0.036）的患者則更容易達到PASI 75（M6）應答，見表4。對所有因素進行多元邏輯回歸模型分析，結果顯示更高的血漿JKAP表達水平（P=0.009），更高的BMI（P=0.025）和系統性生物制劑治療史（P=0.005）可以作為患者更不容易達到PASI 75（M6）應答的獨立預測因素，而聯合系統性非生物制劑治療（P=0.044）可以作為患者更易達到PASI 75（M6）應答的獨立預測因素。此外，單元邏輯回歸顯示沒有因素與PASI 90（M6）相關（均P>0.05），多元邏輯回歸結果表明系統性生物制劑治療史可以作為患者更不容易達到PASI 90（M6）應答的獨立預測因素（P=0.037），見表5。

3? 討論

該研究發現：①血漿JKAP在銀屑病患者中的表達水平顯著低于其在HCs中的表達水平，且其可以很好地預測銀屑病患病風險，此外，血漿JKAP的表達水平與患者PASI評分顯著負相關。②血漿JKAP表達水平對PASI 75（M6）應答有預測作用，同時，更高的血漿JKAP表達水平可以作為患者更不容易達到PASI 75（M6）應答的獨立預測因素。

JKAP作為雙特異性磷酸酶家族中的一員，可以通過去磷酸化來廣泛地調節生理病理活動[13，18-19]。有文獻報道活動性狼瘡性腎炎患者T細胞JKAP的表達水平顯著低于非活動性狼瘡性腎炎患者（AUC=0.939），同時，JKAP表達水平可以很好地區分活動性狼瘡性腎炎患者與非活動性狼瘡性腎炎患者且診斷效能高于傳統診斷標志物如補體C3（AUC=0.717）和補體C4（AUC=0.628），進一步研究發現JKAP表達與系統性紅斑狼瘡疾病活動度呈負相關，表明JKAP可以用來評估系統性紅斑狼瘡的疾病嚴重程度。此外，另一個研究納入18例活動CD患者和19例活動UC患者，發現JKAP在活動CD患者和潰瘍性結腸炎（ulcerative colitis，UC）患者腸黏膜中的表達水平同樣低于HCs，且JKAP可以預測CD（AUC=0.764）和UC（AUC=0.775）的患病風險，同時，JKAP表達水平與CD和UC疾病活動度指標克羅恩病疾病活動指數和Mayo指數顯著負相關[20]。這些研究表明JKAP在炎癥性疾病患者中低表達且具有診斷意義，同時也可以用來評估這些疾病的嚴重程度。然而目前JKAP與銀屑病患病風險和疾病嚴重程度的關聯尚未見報道。因此，該研究納入98例接受TNFi治療的中重度斑塊型銀屑病患者，評估其血漿JKAP表達水平與銀屑病患病風險和疾病嚴重程度的關聯。結果表明血漿JKAP在銀屑病患者（28.50（19.75～47.5）pg/mL，中的表達低于HCs（64.50（28.50～124.25）pg/mL）且具有診斷意義（AUC=0.726），同時其表達水平與疾病嚴重程度PASI評分負相關。可能的原因是JKAP作為一種抗炎基因可以通過抑制T細胞活動來降低免疫炎癥介質的表達，因此JKAP在多種免疫性疾病中顯著低表達且可以預測疾病患病風險，并且與疾病活動度指標負相關。

至于JKAP在炎癥性疾病中的療效預測作用，目前僅有一篇小樣本研究表明JKAP高表達與TNFi治療CD患者的臨床應答負相關，然而，尚無文獻報道JKAP對TNFi治療銀屑病臨床應答的預測作用[20]。該研究發現PASI 75（M6）應答的患者血漿JKAP表達水平顯著低于無PASI 75（M6）應答的患者，且更高的血漿JKAP水平可以作為患者更不容易達到PASI 75（M6）應答的獨立預測因素（P=0.009，OR=0.971）。可能的解釋是JKAP表達水平與疾病活動度呈反比，所以更低的血漿JKAP表達水平預示著更高的疾病活動度，而具有更高疾病活動度的患者使用TNFi更容易取得PASI 75應答[17， 20]。因此PASI 75（M6）應答的患者其血漿JKAP表達水平顯著低于無PASI 75（M6）應答的患者，且更低的血漿JKAP水平可以作為患者更易達到PASI 75（M6）應答的獨立預測因素。

該研究尚有一些不足：①該研究是單中心的研究，納入的銀屑病患者都來自于華東地區，因此可能會導致選擇偏倚。②該研究納入的銀屑病患者都只評估了6個月的臨床應答，因此血漿JKAP對于患者長期使用TNFi的療效是否有預測作用尚不清楚。③該研究樣本量較小，降低了統計效能。

綜上所述，循環JKAP表達水平對于銀屑病具有診斷價值，并且可以用來預測TNFi治療銀屑病患者的臨床應答。

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（收稿日期：2019-05-16）