藥師利用信息系統對地高辛血藥濃度監測的干預作用

江智明，潘麗芬，王杰聰，林新云，李鋒

(廣東省英德市人民醫院，廣東 英德 513000)

地高辛通過抑制Na+/K+-ATP酶，產生正性肌力作用，增強副交感神經活性，減慢房室傳導[1]，是目前治療慢性心力衰竭、心房顫動常用的藥物。由于地高辛治療指數低，個體差異大，故應重視用藥安全性，定期監測血藥濃度。

審核和干預處方(醫囑)，是藥師工作的重要內容。而合理用藥監測系統(prescription automatic screening system,PASS)是一種可以嵌入醫院信息系統(HIS)，對醫院處方(醫囑)進行實時監控，可實現醫囑審查和藥物信息查詢的數據庫軟件系統[2]。本研究利用合理用藥監測系統、藥房管理系統、醫院信息系統、檢驗系統等工具，對使用地高辛的住院患者進行評估和干預，探討藥師在合理用藥中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

藥師利用信息系統收集本院使用地高辛的住院患者2 172例作為研究對象，對血藥濃度監測進行干預。其中，2016年10月—2017年9月藥師干預前1 017例，2017年10月—2018年9月藥師干預后1 155例。納入標準：符合心力衰竭的診斷標準，紐約心臟病協會(NYHA) 心功能分級Ⅱ級及Ⅱ級以上的患者。符合快速型房顫診斷標準的患者。排除標準：臨床資料不全和只作檢查的患者。所有病例中，基礎疾病包括冠心病、心臟瓣膜病、風濕性心臟病、高血壓性心臟病、缺血性心肌病、擴張型心肌病、心律失常等。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較 Table 1 Comparison of general data of two groups of patients

1.2 研究內容與方法

藥師通過信息系統，以2 d為1個時間段，查找使用地高辛的住院患者，審核其醫囑。第一，通過PASS系統警示功能對醫囑進行審核分析，重點關注PASS系統標記為黑色、紅色警告的潛在不合理用藥的信息。第二，通過HIS查閱患者具體信息，包括：地高辛用法用量、療程、聯合用藥、患者性別、年齡、疾病等信息；關注特殊人群用藥，如：老年人、合并糖尿病、肝腎功能異常等患者。第三,通過檢驗系統查看實驗室檢查，如生化8項、肝腎功能、地高辛血藥濃度等。最后，藥師對患者情況綜合分析,對地高辛服用療程>5 d的患者、醫囑存在有臨床意義藥物相互作用的患者、特殊人群等需要行血藥濃度監測的患者進行干預。

1.3 干預措施

1.3.1 HIS系統設置警示 我院把地高辛列為高警示藥品，加強管理。HIS系統在藥品名稱后設置了“高”字作為高警示藥品標識，起到警示作用；HIS系統設定地高辛常規用法用量，避免大劑量給藥；藥師嚴格按住院醫囑配發藥，劑量半片時切片均勻，確保劑量準確。

1.3.2 加強培訓宣教 藥師組織合理用藥及不良反應培訓，向臨床介紹合理用藥、用藥注意事項、藥物不良反應的知識。如地高辛給藥后從血液向組織中完全分布至少需要6 h[3]，監測血藥濃度時，建議在服用地高辛達穩態后，在下次給藥后6～8 h取血送檢(懷疑中毒的患者例外)。藥師通過培訓宣教，與醫生、護士共同規范地高辛的臨床應用,關注地高辛的安全性，提高合理用藥水平。

1.3.3 強化科室用藥干預 藥師加強對地高辛用藥患者的評估，通過電話把信息反饋給醫生進行干預。藥師參與心內科等科室查房，對地高辛用藥評估，提醒醫生監測血藥濃度并根據結果調整用藥方案。藥師指導患者用藥，提高患者用藥依從性。

1.4 效果評定

通過干預，提高醫生對血藥濃度監測的認識，監測結果達到有效治療濃度的例數增加，實現個體化治療。

1.5 統計方法

2 結果

2.1 干預前后地高辛血藥濃度監測數量

干預前住院使用地高辛病例1 017例，監測血藥濃度418例次；干預后住院使用地高辛病例1 155例，監測血藥濃度328例次。干預后，平均血藥濃度(0.99±0.85) ng/mL較干預前(1.02±0.92) ng/mL有所下降，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。干預后地高辛血藥濃度監測例次較干預前有所減少，原因可能是：患者服藥時間較短、患者地高辛中毒風險較小、個別醫生沒有及時監測、個別患者不愿意抽血送檢。

表2 干預前后患者進行地高辛血藥濃度監測的情況Table 2 Monitoring of digoxin blood concentration before and after intervention

2.2 干預前后地高辛血藥濃度監測結果

地高辛有效血藥濃度范圍以2015年版《臨床用藥須知》中的0.5～2.0 ng/mL范圍為標準[4]。藥師干預后，地高辛濃度在有效血藥濃度(0.5～2.0 ng/mL)188例次(占57.32%)，較干預前193例次(占46.17%)上升11.15%；血藥濃度<0.5 ng/mL 106例次(占32.32%)，較干預前170例次(占40.67%)下降8.35%；血藥濃度>2.0 ng/mL 34例次(占10.37%)，較干預前55例次(占13.16%)下降2.79%。以上3組數據干預前后例次比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 干預前后地高辛血藥濃度監測結果比較

Table3Comparison of monitoring results of digoxin blood concentration before and after intervention [n(%)]

項目總例次(N)有效血藥濃度0.5～2.0 ng/mL無效血藥濃度<0.5 ng/mL>2.0 ng/mL干預前418193(46.17)170(40.67)55(13.16)干預后328188(57.32)106(32.32)34(10.37)

注：χ2=9.135，P<0.05。

2.3 不同年齡組患者地高辛血藥濃度

將328例血藥濃度數據按4個年齡段進行統計分析，結果年齡大于70歲的患者有213例，占64.94%，提示住院使用地高辛以老年患者為主。隨著年齡增大，地高辛血藥濃度在有效治療濃度之外的比例增加。年齡≤70歲患者的血藥濃度為(0.83±0.81) ng/mL，年齡>70歲患者的血藥濃度為(1.09±0.86) ng/mL，兩組血藥濃度差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 不同年齡組患者地高辛血藥濃度Table 4 Digoxin blood concentration in different age groups

2.4 合并疾病和聯合藥物

藥師干預后，地高辛血藥濃度>2.0 ng/mL的 34例中，伴有腎功能不全22例，占64.71%，伴有低鉀血癥3例，糖尿病3例，均占8.82%。藥物方面，存在合用與地高辛有相互作用的藥物，主要有襻利尿劑31例、螺內酯27例、他汀類藥物18例、PPI 17例、去乙酰毛花苷11例，分別占91.18%、79.41%、52.94%、50.00%、32.35%。同時，存在合用1種或多種藥物的情況，如合用1種可致地高辛血藥濃度升高藥物的有1例；合用2種的有6例；合用3種的有13例；合用4種以上的有14例。見表5。

2.5 干預后地高辛不良反應監測上報情況

干預前臨床醫生未重視和上報地高辛不良反應。通過藥師干預和培訓，醫生重視并上報4份地高辛中毒不良反應，血藥濃度>2.0 ng/mL。其中，患者臨床表現為惡心、腹瀉并心動過緩1例；心悸、胃納差1例；竇性心動過緩2例。4例患者均是老年患者，均合并腎功能不全。因此，臨床應用地高辛需關注藥物不良反應，尤其是特殊人群。

表5 患者合并疾病和聯合藥物情況Table 5 Patient complications and drug combinations

注：存在同時合用1種和多種致地高辛濃度升高藥物的情況。

3 討論

保障藥物安全性，是醫院藥品管理和醫療質量安全的重要內容。地高辛治療指數低，屬于高警示藥品，臨床使用應關注血藥濃度。本研究干預前地高辛血藥濃度達標率較低，只有46.17%。干預后地高辛血藥濃度達標率57.32%，較干預前升高。地高辛個體差異大，其血藥濃度可能受諸多因素影響。

3.1 地高辛血藥濃度影響因素

3.1.1 劑量的影響 我院HIS系統設定地高辛常規劑量，所有查閱的病例中，地高辛片劑量為0.125 mg qd或0.125 mg qod，部分患者聯合或單用去乙酰毛花苷0.2 mg qd。患者使用地高辛常規劑量，但血藥濃度仍偏低或偏高，導致達不到療效或中毒，提示地高辛劑量不是影響其血藥濃度的唯一因素。相關研究也有類似的結果[5]。

3.1.2 年齡的影響 由表4可知，我院使用地高辛大多數是老年患者，且血藥濃度>2.0 ng/mL有34例，其中年齡>70歲患者有25例，占73.53%。考慮這與老年人腎功能生理性降低、肌肉組織減少、細胞Na+/K+-ATP酶活性降低等因素致使血藥濃度升高有關[6]。藥師干預發現，醫生用藥時關注更多的是患者癥狀是否改善，往往忽略老年患者器官功能生理性降低對藥物代謝及藥效的改變。因此，藥師提醒醫生高齡患者使用地高辛，應從小劑量開始給藥，根據病情調整劑量，醫生接受。

3.1.3 病理生理的影響 病理生理對地高辛在體內的效應有一定影響，如腎功能不全、心功能反復受損、低鉀血癥、糖尿病等易引起地高辛血藥濃度升高[3,7]，而地高辛僅有5%～10%經肝臟代謝，肝病對其血藥濃度則無明顯影響[8]。本研究中34例地高辛濃度升高的病例中有22例伴有腎功能不全，考慮原因是地高辛約80%以原形經腎排泄，腎功能不全時地高辛在體內清除速率降低，易蓄積而誘發中毒，當肌酐清除率<60 mL/min時，更易引起地高辛中毒[9]。如有1例心衰合并腎功能不全患者入院使用地高辛0.125 mg qd 療程9 d，期間有6 d合用去乙酰毛花苷0.2 mg qd，患者出現頭暈、胸悶、竇性心動過緩、頻發室性早搏，藥師考慮地高辛中毒，建議測血藥濃度，結果顯示3.3 ng/mL。藥師建議停用地高辛，積極對癥治療：如利尿加速藥物排泄，糾正心律失常等，同時加強護腎，治療原發病。醫生采納，經治療，動態復查地高辛血藥濃度為2.7 ng/mL、0.5 ng/mL,恢復正常，癥狀好轉。因此，對于腎功能不全者，地高辛必須減少劑量，避免使用腎損害藥物，同時關注患者癥狀、腎功能、地高辛血藥濃度。

3.1.4 藥物相互作用的影響 查看醫囑發現患者聯合用藥多，藥物相互作用可能影響地高辛血藥濃度。如去乙酰毛花苷在體內轉化為地高辛發揮治療作用，可使地高辛血藥濃度升高。呋塞米可能引起低鉀，而螺內酯能增加地高辛在小腸的吸收，可減少地高辛經腎清除[10]，使地高辛血藥濃度升高。對于心力衰竭患者，藥師建議嚴格掌握地高辛適應證：應用利尿劑、ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，仍持續有癥狀的HFrEF患者(Ⅱa，B)[1]。另外，他汀類藥物、奧美拉唑等也可能影響地高辛濃度。對于有潛在藥物相互作用的病例應該密切觀察臨床癥狀，而是否需要行地高辛血藥濃度監測，則還需要結合患者年齡、病理生理等情況進一步評估。

3.1.5 取樣時間的影響 取樣時間建議在地高辛達穩態后，在下次給藥后6～8 h取血(懷疑中毒的患者例外)。某些患者血藥濃度處在有效濃度范圍之外，原因可能是：臨床懷疑地高辛中毒需盡快取血、地高辛未達穩態濃度時進行監測、護士取血時間過早或過遲等，對血藥濃度結果產生一定影響。

3.1.6 患者用藥依從性的影響 患者用藥依從性對地高辛血藥濃度有一定影響。查房發現個別患者有不按時服藥的現象，原因包括：對疾病和藥物認識不足、記憶力欠佳、錯過服藥時間等。因此，醫護人員應加強對患者及其家屬用藥教育，以提高患者對疾病和藥物的認識，樹立長期、按時服藥的觀念，提高用藥依從性。

3.2 藥師的作用

3.2.1 干預醫療行為 藥師利用信息系統調閱病歷資料，對地高辛的使用和血藥濃度監測進行干預，告知醫生和護士地高辛是高警示藥品，應嚴格掌握適應證及禁忌證，規范用藥。在患者入院時應了解地高辛用藥史及依從性，使用地高辛時應關注心率、心電圖、電解質、腎功能、心功能、地高辛血藥濃度，監測血藥濃度時應注意取血送檢時間。

3.2.2 關注不良反應 藥師和醫生關注并上報藥物不良反應，患者服用地高辛期間如果出現頭暈、胃納差、惡心、腹瀉、心動過緩等癥狀，需鑒別是由于心功能不全加重引起，還是地高辛不良反應所致，建議監測血藥濃度。

3.2.3 用藥宣教 藥師參與查房，對患者進行用藥宣教。告知患者地高辛片的作用、用法用量。告知定時定量服藥，服用地高辛半片時應均勻切開藥片保證劑量準確，不可擅自調整劑量。服藥期間如出現厭食、惡心、嘔吐、心跳過速或過慢癥狀應及時告知醫生，行地高辛血藥濃度、心電圖等相關檢查。如需要服用其他藥物，應咨詢醫生和藥師。服用地高辛時，生活中盡量避免飲用柚子汁等果汁。

綜上所述，本研究藥師利用信息系統和自身專業，從藥物特點和相互作用、患者病理生理等因素進行分析,對地高辛血藥濃度監測進行干預，向醫生提出合理用藥建議，向患者進行用藥教育，提高醫生對地高辛血藥濃度監測的認識，提高患者用藥依從性。通過干預，地高辛血藥濃度結果達標比例增加，而在監測數量上，今后仍需進一步持續改進。因此，藥師利用信息系統對地高辛血藥濃度監測進行干預，可促進我院血藥濃度監測工作展開，優化個體化治療，有利于促進臨床合理用藥。