社區建成環境與老年人衰弱預防

王 一，高俊嶺

·專欄：健康老齡化·

社區建成環境與老年人衰弱預防

王 一，高俊嶺

復旦大學公共衛生學院，上海，200032。

建成環境的設計與規劃在一定程度上影響健康。作為老人的主要活動區域的社區，其建成環境與老年人的健康的關系更加密切。隨著社會老齡化的加劇，老年人衰弱將會給公共衛生、醫療保健和家庭護理帶來巨大挑戰。本文針對建成環境與老年衰弱的研究進展進行綜述，闡述了相關的研究背景、方法以及建成環境與老年人衰弱的關系。

建成環境；衰弱；老年；社區

自從人類開始以團體和社區形式生活，環境就開始向更加適應人類生活的方向改善。因與生活聯系緊密，建成環境一直倍受關注。建成環境是指“為人類活動而提供的包括居住、生活和工作環境在內的人工建造環境”[1]，其不僅僅包括固有建筑，還包含綠地公園、人行道情況、交通流量、公共空間的情況與養護等等。大量研究表明，建成環境可以在一定程度上影響居民的行為生活方式和健康水平。

普遍認為，老年人生理狀態、功能儲備的下降會使其更容易受到外部環境的影響。更加友好的社區建成環境可以使衰弱的老年人提高身體活動、減少孤獨感和恐懼感、提高自我認同，從而促進健康、減緩衰弱。研究建成環境與老年人衰弱的關系可以為健康老齡化、健康城區的規劃、社會養老體系與養老場所的建設與選擇、實現健康中國提供一些依據和建議，為改善居住環境、優化社區建成環境建設、創造支持性環境以實施特定的干預和提出政策建議。本文在分析和總結了近年來的國內外對建成環境在老年衰弱人群研究的成果的基礎上，提出建成環境預防和改善老年衰弱的政策建議。

1 相關概念

1.1 建成環境

廣義上來說，建成環境是人們日常生活、工作和娛樂的人造空間，是在城鄉規劃基礎上所構建的人居環境，包括建筑密度和強度、土地混合利用、街道規模、密度和銜接性、目的地可達性、居住環境美化、安全情況等組成因素。建成環境在空間上并沒有嚴格的界限，可以包括半空中的路燈，也包括地下的垃圾填埋場。建成環境的設計關乎行人和車輛發生事故的可能性，同時也影響居民身體活動和健康生活方式。如缺乏體育鍛煉導致成人和兒童超重等問題，增加了嚴重疾病的風險，并且造成早死[2]。

對健康有影響的建成環境可以概括為三個大方面：①街道網絡和交通系統；②密度和土地使用組合的土地使用模式；③安全、美觀和場地設計的城市設計[3]。

交通系統是指物理基礎結構的網絡，如街道網絡、交通系統和用于走路或慢跑的步道。土地利用模式反映了居住的地區特點和方式：居住環境周圍商業區和工業區的分布模式，土地使用密度則代表了社區的緊湊性。緊湊性增加，更容易采用步行方式。城市設計，如交通車道的數量和寬度，人行道的大小和寬度，交通裝置的安全性和建筑景觀的吸引力，最終會影響居民是否采用步行方式出行。通過積極的城市設計可以創造出令人愉悅的步行環境，能促進鄰里之間的歸屬感以及對鄰居的信任感。相反，負向的建成環境，如故意破壞的和維護不善的空地或無人建筑，會使周圍居民產生不舒服的感覺而減少身體活動的頻率[4]。這三個方面都可能影響老年人的身心狀態從而影響其健康以及生活質量。

建成環境的評價方法主要有客觀法和主觀法兩種。客觀法主要是通過地理信息系統、遙感等現代信息技術對社區的住宅密度、混合土地利用、道路連接性、綠化覆蓋率等進行評價。主觀法主要應用量表對社區居民進行問卷調查，如美國密歇根大學的社區環境屬性測量量表[5]、俄勒岡大學的高級步行環境評價工具-SWEAT量表[6]、英國的鄰域設計特征NeDeCC量表[7]等，對社區美觀度、住宅密度、混合土地利用、可步行性等進行評價。盡管客觀法更能反映社區建成環境的實際情況，但有研究顯示，主觀法評價獲得的指標與居民的主觀幸福感和出行方式關聯性更強[8-9]，因此提倡通過主客觀相結合的方法進行評價。

1.2 衰弱的概念

1.2.1 衰弱（frailty）

衰弱是用來描述老年人健康儲備降低、易感性增強的一種狀態，包括生理衰弱和認知障礙，表現為易感并易產生不良后果[10]。2004年，美國老年學會將衰弱定義為老年人因生理儲備的下降而導致的抗應激能力減退的非特異性狀態，涉及神經肌肉、內分泌、代謝及免疫等多系統的病理生理改變，由此將增加老年人跌倒、認知功能減退、失能及死亡等負性事件的風險[11]。近年來，對于衰弱的研究逐漸增多，衰弱的定義也比較復雜，一般認為衰弱包括軀體衰弱、認知衰弱與社會衰弱。

由于衰弱是一個不斷進化發展的概念，而不是單一的某種疾病的發展過程或者結局，通常需要從生物醫學和社會心理學方面給予定義[12]。衰弱的產生與其功能缺失、內在潛能（intrinsic capacity）的降低有關。衰弱是一個動態發展的過程。在衰弱開始的初期階段，健康與功能缺失處在相持平衡的階段，雖然目前沒有靈敏度高的特異性指標來識別這一狀態，但若能夠在此階段為老人提供相應的支持，會減少衰弱的發生幾率。即使在衰弱期的老人也能夠通過加強干預而減緩衰弱程度的快速和加深。

1.2.2 衰弱的測量

社區生活老年人衰弱的測量與識別是研究衰弱問題的基礎。目前國際上的衰弱測量工具分為自評量表、有尺度的行為活動量表、累積的生化指標量表、生化指標量表幾大類。比較經典的有基于“衰弱循環理論”的衰弱表型（FP）[13]和“衰弱累積理論”的衰弱指數（FI）[14]。前者簡單方便，但是對步速與握力的測量較為繁瑣；后者收集相關數據較為復雜。在此背景下又出現“FRAIL量表”5條篩查量表[15]。使用這3種量表均可以很好地識別老年人的衰弱程度。另根據中國人的特點，國內研究也出現部分信效度較高的漢化量表，并且開始設計中國人的衰弱評價量表。

2 建成環境影響健康的通路

目前，在老年醫學文獻中已經達成共識，即個人和環境資源都可導致衰老，但大眾和專業人員往往都忽視了包括家庭、公共和社區環境在內的直接環境要素以及科學技術對老年人衰弱的影響[16]。有關環境的問題，Lawton提出了幾個對老年人重要的維度：個人環境（家庭、朋友），超個人環境（社區種族或年齡組成），社會環境（社會或文化相關的規范或價值觀）和物質環境（例如建成環境）[17]。

有數據表明，65歲及以上的老年人中，有1/3至一半的人存在活動受限或運動失穩，并受到建成環境的影響[4]。在大多數研究的理論模型中，建成環境往往與身體活動有關：活動受限可以通過多種途徑影響個人健康，如老年人缺乏體育鍛煉會導致肌肉萎縮癥、骨質疏松癥和脂肪量增加；而軀體活動降低和肌肉無力已被確定為衰弱的主要標準，運動干預措施可能會減緩或逆轉這一過程[18]。

由于行動不便而導致的孤立和社會關系的喪失可導致抑郁癥和其他心理精神疾病。合理且美觀的建成環境也可以減少老年人對于跌倒的恐懼感而增加他們的身體活動頻率。街區的土地利用多樣性不足或者行動不便，可能導致老年人諸如購買新鮮食品和尋求醫療保健等資源的機會降低，并對健康產生負面影響。行動受限的個體在衛生服務利用方面的風險也更高。最終，進一步導致衰弱、殘疾以及加大早死的風險[4]。如圖1。

3 建成環境對衰弱的影響

建成環境可以通過多種途徑對老年人衰弱造成影響，不同的研究推斷驗證出不同的理論概念模型。社區的公園綠地、安全性、土地綜合利用、建筑的美觀程度、人口密度可以通過身體活動、社會凝聚力、社會支持直接或間接的影響老年人的軀體或造成社會衰弱。

圖1 建成環境影響健康的通路

3.1 人口密度對衰弱的影響

人口密度可以從兩方面進行理解。一是人口學特征。每個社區或單位面積都會具有其獨特的人口學特征——種族、教育程度、經濟收入。美國一項研究表明，在民族聚居區社區的老人的衰弱風險降低34%?？梢越忉尀橥|個體聚集性越高，社會一致性越高，社會支持越豐富，衰弱的發生越低（衰弱指數越低）[19]。二是數量上的密度，如單位面積的人口數量。有研究表明人口密度大的居住環境，土地綜合利用程度可能較少，會影響居民行走能力和身體活動能力，并且過大的人口密度可能是由于貧窮的聚集導致將更不利于社會支持和社會資本的投入以及政策的推行和實施[20]。在這類研究中還發現，居住的穩定性也與衰弱相關：頻繁更換建成環境和社會關系會使老人更加容易造成軀體或社會衰弱[21]。由于國情不同，從我國建成環境的角度看，人口密度對衰弱的影響更有意義。

3.2 公園綠地對衰弱的影響

建成環境中的公園綠地面積，使公眾可以通過增加身體活動來防止衰弱。另外，有很多研究還表明公園綠地也可以通過促進認知功能與精神健康來影響健康。例如有研究顯示，綠地行走可能觸發居住在城市地區的老年人的大腦興奮[22]。相比較而言，公園綠地對軀體衰弱的作用更加明顯，對于認知和社會衰弱的作用還有待更多更確鑿的證據。如在香港開展的一個為期2年隊列顯示，居住在綠地比例較高的社區中老年人可以很好地改善衰弱，在綠化率超過34.1%的社區的老年人更容易得到衰弱情況的改善；但是此隊列中綠地對精神狀態以及老年抑郁的影響不大。另外，他們發現這種影響在性別上有著顯著的差異。研究顯示，綠地公園對男性來講影響更加顯著，但對于女性而言就沒那么重要了[23]。

3.3 土地綜合特征

建成環境中的建筑美觀程度、土地綜合利用、道路設施以及安全性，與衰弱的發生也有一定的關聯。老年人的功能適應性通常比年輕人低，因此其居所周圍環境的功能設施（人行道、長凳）的完備程度可能會限制他們的活動形式。另一方面，環境的美觀對于老年人來說尤為重要，因為老年人在宜人環境下才更有意愿散步。研究顯示，在1,200 m以內較大區域的美觀程度可以提高老年人的步行水平[24]。更好的功能保障、美觀程度以及在住宅區中更豐富的土地利用皆與老人的身體活動有關，其中衰弱者對于功能保障與土地利用程度上更為依賴[24]。

4 建設美觀適宜、安全的建成環境來預防老年衰弱

2007年世界衛生組織發布了《全球老年友好城市建設指南》[25]，強調通過政策、服務、場所、設施方面的相互影響來支持老年人的健康生活，其中介紹了建成環境對促進積極老齡化的重要作用[26]，特別強調必須規范老年友好城市室外空間和建筑物、交通、住所的特征標準，并指出老年友好城市的建設有賴于公共設施設備對于老人的優先權處理，公共服務人員和社區對老年人的承認和積極引導人際間網絡的形成，給予老年人的更多參與感和安全感。因此，老年醫學與衰弱的研究應該發展成為主動預防而不是被動修復[27]。

預防衰弱與積極老齡化以促進老年人的功能完整，是老齡化社會的挑戰。由上所述，雖然衰弱受到遺傳、個人特征、環境等廣泛因素的影響，但建成環境對于老年衰弱預防的內在邏輯在于對促進老年人的身體活動。提高心理復原力有著極為重要且可操作和可實現的現實意義。此外，安全美觀完善的建成環境可以使老年人有信心可以出門活動并保護自己的安全、與更多的人接觸，有助于保持健康、功能完整、擁有自主的獨立性和支持性并盡可能減少環境障礙的影響。要實現這樣的目標還有待于進一步探索建成環境中正負面影響之間的相互作用。某些正負面影響在老年人身體活動和衰弱的影響中會有不同的權重[28]，需要更加明確建成環境影響健康通路的各個細節以及更全面可信的模型并完成驗證，從而為政府提供更加有針對性和可操作性的政策性建議。

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Community Built Environment and Frailty Prevention Among Elderly

To some extent, the design and planning of built environment affect health. As the main activity area of the elderly, the built environment of the community is more closely related to the health of the elderly. With the ageing of the society, frailty will pose great challenges to public health, medical care, and family nursing. This paper reviews the research progress of the built environment and the decline of the elderly, and expounds the related research background, methods, and the relationship between the built environment and the frailty of the elderly.

Built environment; Frailty; Ageing; Community

10.16117/j.cnki.31-1974/r.201905002

國家重點研發計劃（2018YFC2002001）。

王一（1994—），女，碩士研究生，主要從事健康促進與健康教育的研究，18211020096@fudan.edu.cn。

高俊嶺，jlgao@fudan.edu.cn。

2019-10-15。