經IVF/ICSI治療后妊娠早期雄激素改變與妊娠結局的相關性研究

胡平，陳娟，曹云霞，徐千花*

(1.安徽醫科大學第一附屬醫院婦產科生殖醫學中心,合肥 230000；2.安徽醫科大學生殖健康與遺傳安徽省重點實驗室,合肥 230000；3.安徽省生命資源保存與人工器官工程技術研究中心，合肥 230000)

雄激素作為女性體內一種重要的性激素，參與維持女性生殖內分泌環境的穩定，而且在整個妊娠和分娩過程中都有著重要的作用。作為雌激素的合成底物，雄激素不足可使早孕期間雌激素合成不足而導致不良妊娠結局；雄激素還參與調節妊娠免疫耐受以保障妊娠的正常進行；雄激素還可能是妊娠晚期分娩發動因子之一。隨著輔助生殖技術(ART)的日益成熟，助孕技術誕生的新生兒逐年增多。與自然妊娠不同，體外受精-胚胎移植(IVF/ICSI-ET)技術依靠外源性激素的使用，尤其在鮮胚移植周期中多卵泡發育形成的超生理劑量的雌激素造成的體內激素環境的改變對妊娠結局的影響備受關注。研究發現促排卵期間血清總睪酮(T)及游離T水平均隨促性腺激素(Gn)的應用而升高，且在HCG扳機后也同樣會升高[1]。為了探討這些性激素的變化對臨床結局的影響，本研究觀察了經IVF/ICSI助孕鮮胚移植妊娠后，孕早期T值改變與臨床妊娠的相關性。

材料與方法

一、研究對象

收集2015年12月至2017年12月于安徽醫科大學第一附屬醫院生殖中心行IVF/ICSI助孕鮮胚移植后單胎妊娠患者。納入標準：鮮胚移植后30 d，經陰道B超確診為宮內單活胎妊娠者。排除標準：異位妊娠者；胚胎停育者；雙胎及以上妊娠者；供卵助孕妊者；有基礎內分泌疾病者包括多囊卵巢綜合征(PCOS)、高雄激素血癥、卵巢功能不全(POI)、糖尿病及高血壓等；嚴重子宮內膜異位癥和/或子宮腺肌癥患者。共納入486例患者。

二、研究方法

1.促排卵及移植：根據患者情況選擇合適的促排卵方案，常用方案包括經典長方案/超長方案/拮抗劑方案/短方案/微刺激方案等。所移植胚胎均為第5天新鮮優質囊胚(Gardner評分標準)，所有患者自取卵當日起給予黃體酮60 mg/d肌肉注射。

2.T值的獲取：血清基礎T值(月經周期第2～3天外周靜脈血測得)由本中心病例系統獲取，妊娠早期T值均為移植30 d陰道超聲確診臨床單胎妊娠后當天上午采集外周靜脈血測得。妊娠前后血清總T值均采用電化學發光法(BeckmanDX1800，美國)測得，分析靈敏度為0.1 ng/ml(0.347 nmol/L)，檢測范圍為0.1～16 ng/ml(0.347～55.52 nmol/L)。當T值為0.5 ng/ml時，總的不精確度≤20%；當T值范圍在2～10 ng/ml時，總的不精確度<10%。妊娠后T值比妊娠前基礎T值，即為妊娠后T值增長倍數。

3.觀察指標：研究對象的一般資料如年齡、體重指數(BMI)、不孕年限、不孕類型、治療方案、基礎性激素水平等均從本中心病歷系統中獲取。移植14 d采集靜脈血測孕酮(P)及β-HCG，移植30 d行經陰道超聲(TVS)檢查，單胎者測E2、睪酮(T)值，移植40 d及60 d復查超聲，詢問有無早孕期間陰道流血癥狀以及對藥物的調整等。

分別于妊娠28周及分娩后電話隨訪一次，28周隨訪內容包括是否繼續妊娠中、有無妊娠期并發癥及有無其他用藥情況，分娩后隨訪內容包括有無妊娠期并發癥包括妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、妊娠期膽汁淤積癥(ICP)、胎膜早破等，有無早產、分娩方式、是否活產以及新生兒性別、新生兒評分等。

三、統計方法

使用SPSS 16.0進行數據分析。一般資料采用描述性分析，計量資料用中位數(Median)和四分位間距(IQR)表示，計數資料用百分比表示(%)。計算妊娠前后T值比值，采用單因素聯合多因素Logistic回歸分析，研究妊娠前后T值的改變與早期陰道出血、妊娠結局(流產/早產/足月產)以及妊娠期并發癥的關系。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、患者的一般資料

共有486例IVF/ICSI助孕鮮胚移植后單胎妊娠者納入本研究，移植后30 d的T值與基礎T值比值的中位數為2.88(IQR：1.71～4.81)(表1)。

表1 鮮胚移植一般資料統計(n=486)

二、患者早期妊娠表現及妊娠結局

將早期陰道出血(12周內)、流產、早產及妊娠期并發癥作為觀察指標。在486位行鮮胚移植后單胎妊娠者中，104例(21.4%)發生了早期陰道出血，37例(7.6%)流產。445位隨訪至分娩的妊娠者中，50例(11.5%)發生了包括妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、ICP、胎膜早破等在內的產科并發癥，早產發生率為23.1%(表2)。

表2 患者的早期妊娠表現及妊娠結局(n=486)

三、T值改變與妊娠結局的相關性分析

經單因素分析及調整與年齡、體重指數、不孕類型、基礎性激素水平、促排卵方案、Gn用量、胚胎質量等混雜因素后的多因素相關性分析，結果顯示妊娠早期T值改變與妊娠期并發癥具有相關性，妊娠前后T增長倍數的升高是妊娠期并發癥的風險因素[aOR1.103，95%CI(1.005，1.211)，P<0.05]，但未發現其與早期陰道流血、流產、早產相關(P>0.05)(表3)。

表3 T值改變與妊娠的多因素相關性分析

注：*P<0.05

討 論

在IVF/ICSI-ET過程中，促性腺激素(Gn)的使用，使體內雌二醇超生理劑量的增加，移植患者還會在取卵后補充一定劑量的外源性雌、孕激素，根據性激素代謝組學原理，這些激素水平的改變是否會導致妊娠后母體性激素的改變，以及其改變與妊娠結局是否相關都值得深入探討。但以往研究大多是探索雌、孕激素與妊娠的相關性，對雄激素的研究則較少。本研究主要分析IVF/ICSI-ET妊娠后雄激素的變化，研究對象全部為鮮胚移植后單胎妊娠者，避免了由于治療方案的不同造成統計偏差。

女性體內的雄激素主要來源卵巢和腎上腺。妊娠后母體內T水平增加，這對維持正常妊娠有重要作用。研究表明經控制性超促排卵過程中，隨著E2水平的升高，卵巢來源的游離T及總T均增加[1]，且妊娠后母體內T水平增長幅度顯著高于自然妊娠者[2-4]。妊娠后母體T值增高對妊娠結局影響，以及高T水平對子代的影響是目前的熱點問題[5-8]。但以往這些研究都是基于妊娠后母體T值或妊娠前基礎T值的單個橫斷面研究，對于妊娠后母體T值的正常增長范圍尚無統一界限。與以往研究不同，本研究是計算妊娠前后T值的增長倍數，探索妊娠前后T值的變化對妊娠的影響，包括對早期妊娠陰道出血、流產、早產及妊娠期并發癥的影響，形成自身的縱向比較。

經IVF/ICSI-ET治療妊娠患者，早期陰道出血是最常見的妊娠早期并發癥，大多發生在移植后2個月內。因妊娠12周后的陰道出血多與胎盤位置低下、胎盤早剝、胎盤邊緣血竇破裂、前置血管等胎盤因素有關，故不在本研究討論范圍中。本研究早期陰道出血率及流產率均低于報道的發生率[9]，因為本研究中排除了不良妊娠如胚胎停育、異位妊娠等。有研究報道一定量的雄激素可改善子宮內膜容受性，促進胚胎著床，并維持妊娠[10]，但高雄激素血癥患者自然流產率增加[11]。但也有研究顯示不孕癥患者行IVF/ICSI-ET治療時，基礎T水平對卵巢功能及卵巢反應性具有預測價值，但與流產率無相關性[12]，基礎及周期T水平只影響其中的某些參數，對妊娠結局并無影響[13]，或者可能因為孕周的不同而有不同的結論[14]。本研究亦未發現鮮胚移植妊娠前后T值增長倍數與早期陰道出血及流產有相關性。

Carlsen等[6]研究報道孕期血清雄激素水平升高會增加妊娠期高血壓疾病的發病風險[6]。妊娠晚期母體血清雄激素水平增高還會增加子癇前期的發生率[15-16]。作用機制可能與腎素-血管緊張素的高反應性有關[17]。研究還顯示，妊娠期母體血清雄激素異常升高與妊娠期糖尿病的發生有相關性[18-19]。本研究將妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、ICP等統稱為妊娠期并發癥，研究妊娠前后T值變化與其相關性。結果發現隨著妊娠前后T值增長倍數的增加，妊娠期并發癥的發生率上升，提示促排卵后T值超生理劑量增長可能是鮮胚移植妊娠期并發癥增加的一種風險因素。其作用機制尚待明確，可能是通過代謝組學方面改變性激素的代謝，或從基因水平調節妊娠期性激素水平的平衡。

隨著人類輔助生殖技術日益成熟，越來越多的不孕癥患者解決了生育問題。但外源性藥物導致的母體激素環境的改變對妊娠結局有無不良影響，以及子代的安全性問題尚未完全明朗。不斷改進治療方案、探索更接近自然妊娠的助孕方法將是我們不斷努力的方向。