通過AMH、抑制素B探討腹腔鏡卵巢囊腫剝除術對卵巢功能的影響

孫東梅，朱張潁，陶敏芳

(上海交通大學附屬第六人民醫院婦產科，上海 200030)

卵巢囊腫是指卵巢的良性腫瘤，是最常見的婦科疾病。可發生于任何年齡的女性，以生育期為多見。當卵巢囊腫直徑>5 cm，臨床上常建議及時進行手術治療。隨著腹腔鏡技術的發展和器械的更新，腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術成為治療育齡婦女卵巢良性腫瘤的首選手術方式，但此方法對患者的卵巢造成的影響較大，從而導致患者卵巢儲備功能下降[1-2]。目前常用于評價卵巢儲備功能的指標主要有年齡、基礎卵泡刺激素、黃體生成素、雌二醇、竇卵泡計數、卵巢體積及卵巢基質血流峰值流速等，但上述指標隨著月經周期波動較為明顯，且敏感度不高，限制了其臨床應用[3]。近年發現血清抑制素B(INHB)及抗苗勒管激素(AMH)在卵巢儲備功能評估中提供了重要的參考價值[4-5]。為了進一步研究AMH、INHB在腹腔鏡卵巢囊腫剝除手術前后對卵巢儲備功能的影響，本文選擇2016年6月至2017年6月期間在我院經腹腔鏡手術診治的98例卵巢囊腫患者進行研究。

資料與方法

一、 研究對象

選擇2016年6月至2017年6月期間在我院經腹腔鏡手術診治的98例卵巢囊腫患者。根據囊腫病理類型、直徑大小以及發生部位分別分為內異癥組與非異癥組、<5 cm組與≥5 cm組、單側組與雙側組。所有患者均簽署知情同意書且得到醫院倫理委員會的批準。入組標準：年齡21～35歲，既往月經規律，平素月經周期25～35天，術前檢查基礎內分泌激素水平處于正常范圍的患者。排除標準：年齡超過35歲，多囊卵巢綜合征，高泌乳素血癥，卵巢早衰，既往卵巢手術史，重要臟器疾病史，術前半年以上未采用性激素治療，臨床疑似卵巢惡性腫瘤的患者。

二、 研究方法

1.手術方法：月經結束1周后，對卵巢患者進行手術。采用全身麻醉，取膀胱截石體位，在臍輪下緣切約1 cm切口，插入腹腔鏡，沖入CO2氣體形成人工氣腹，氣腹壓力12～14 mmHg，在下腹部兩側穿刺兩孔Trocar穿刺置入器械。首先探查盆腹腔情況、腫瘤形態及質地，在卵巢皮質較厚且無血管處采用電凝分離囊腫，使用生理鹽水對盆腔進行反復沖洗，利用雙極電凝進行止血，常規給予抗生素預防感染。

2.血清收集：所有患者術后至少隨訪3個月，觀察月經改變和術后恢復情況。所有患者于術前及術后3個月月經來潮的第1～3天抽取清晨空腹靜脈血5 ml，3 000 r/min離心10 min后，取上層血清2 ml，置-80℃冰箱待測。實驗前24 h取出待測血清存放于2～8℃冰箱內。

3.AMH、INHB及常規激素水平測定：采用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測方法，以芬蘭Labsystems Dragon Wellscan公司生產的MK3酶標儀測定血清AMH及INHB水平，試劑盒均由美國貝克曼公司提供，操作步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。 雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)以及黃體生成素(LH)水平采用化學發光法測定。

4.觀察指標：術前及術后3個月月經來潮的第1～3天，超聲檢查計數所有患者卵巢基礎竇卵泡數，血清E2、FSH、 LH、AMH及INHB水平。

三、統計學方法

結 果

一、 患者一般情況及手術和預后情況

98例研究對象中，90例患者完成術后3個月回訪。其中內異癥組48例(巧克力囊腫)和非內異癥組42例(卵巢畸胎瘤26例，漿液性囊腺瘤10例，粘液性囊腺瘤6例)。患者平均年齡32.01±6.98歲，卵巢囊腫平均大小約5.58±1.86 cm，其中囊腫直徑≥5 cm 72例，直徑<5 cm 18例。單側囊腫67例，雙側23例。

所有患者經腹腔鏡下順利完成手術，手術平均時間(53.75±14.83)min。術中平均出血量(36.01±35.43)ml。術后肛門排氣時間19～28 h，平均24 h。術后無手術切口感染、出血、尿潴留、皮下氣腫及臟器損傷等，無中轉開腹。術后經超聲檢查卵巢大小均在正常范圍內，均痊愈出院，術后1周至2個月月經來潮。

二、 患者手術前后血清激素水平的變化情況

統計結果顯示，患者術后AMH、抑制素B水平較術前顯著降低，且差異有統計學意義(P<0.05)；血清E2水平雖然在術后3個月有所降低，但差異無統計學意義，血清LH術后水平較術前升高，但差異并無統計學意義，FSH水平與竇卵泡數量術前后比較均無統計學意義(P>0.05)(表1)。

三、 不同類型患者血清AMH手術前后的變化情況

表2顯示了血清AMH水平手術前后的變化情況：病理類型分組中，內異癥組術后AMH下降的程度較非內異癥組明顯(61.9%vs.43.7%)，差異有統計學意義(P<0.05)；在囊腫大小分類中，囊腫直徑≥5 cm的患者術后血清AMH下降的程度較<5 cm的患者更為明顯，差異有統計學意義(P<0.05)；在單雙側分類中，術后血清AMH有下降，但下降程度無統計學意義。

表1 患者術前、術后血清性激素水平變化(-±s)

注：與術前比較，*P<0.05

表2 患者手術前后血清AMH水平的變化情況(-±s)

注：組內相比較，*P<0.05

四、 不同類型患者血清INHB手術前后的變化情況

表3顯示了血清INHB水平手術前后的變化情況，結果表明，病理類型分組中內異癥組術后INHB下降的程度較非內異癥組明顯(64.4% vs.29.2%)，差異有統計學意義(P<0.05)；但在囊腫直徑分類、單雙側分類中，術后血清INHB均有下降，但下降程度差異無統計學意義。

表3 患者手術前后血清INHB水平的變化情況(-±s)

注：組內相比較，*P<0.05

討 論

卵巢囊腫是臨床常見疾病，好發于生育年齡女性，主要包括單純卵巢囊腫、成熟性畸胎瘤、卵巢子宮內膜異位囊腫、漿液性囊腺瘤及粘液性囊腺瘤等。目前，國內外治療卵巢囊腫的首選手術方式為腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術[6]，但其是否會影響卵巢儲備功能，致使生育能力下降、卵巢早衰等都是該年齡段女性最為關心的問題。相關研究顯示腹腔鏡卵巢囊腫剝除術后可引起卵巢儲備功能的下降，可能的原因：在進行腹腔鏡下卵巢囊腫剝除術時，卵巢與囊腫間存在粘連，操作過程中正常卵巢組織易受損；另外，剝離過程中易出血，需進行電凝止血，該止血方法可使卵巢血運受影響，二者均可引起卵巢儲備功能降低[7-8]。

卵巢儲備功能是由卵泡數量和質量決定的。目前常用于評價卵巢儲備功能的指標主要有年齡、基礎卵泡刺激素、黃體生成素、雌二醇、竇卵泡計數等，但上述指標隨著月經周期波動較為明顯，且敏感性不高，不能準確反映卵巢儲備功能的變化[3]。INHB是轉化生長因子β超家族的成員，由卵巢中小竇卵泡顆粒細胞產生，主要作用是反饋性抑制垂體卵泡刺激素的分泌，其在血清中的變化早于FSH水平，因而INHB水平較FSH更能直接預測卵巢儲備[5]。抗苗勒管激素也稱作苗勒氏管抑制物(AMH)，也屬于轉化生長因子β超家族的成員，主要由竇前卵泡及小竇卵泡的顆粒細胞分泌，主要作用是抑制原始卵泡的起始募集，參與優勢卵泡的選擇等，AMH的合成和分泌不受嚴格的反饋調控，而是由其本身的基因表達所決定的[9]。AMH主要特點是不受月經周期的限制，不受口服避孕藥和GnRH激動劑的影響。這表明在月經周期的任意階段均可檢測到穩定的AMH水平，而其他性激素需要在月經第2～3天測定，因此具有一定的局限性。這也預示AMH是早期準確反映卵巢儲備功能的理想指標[4]。若兩者結合評估更能可靠反映卵巢儲備功能。

本研究顯示在卵巢囊腫剝除術后，血清AMH、抑制素B水平較術前明顯降低，且差異有統計學意義，提示卵巢囊腫在術后可能受到一定程度的損壞。這與Alborzi等[10]報道研究基本一致，在進行腹腔鏡卵巢囊腫剝除術后，血清AMH水平在術后第1、3個月顯著降低。而Chang等[11]研究顯示血清AMH在卵巢囊腫剝除術后1月后逐步上升，3月后恢復至術前水平的65%，但繼續隨訪，血清AMH并未完全恢復至術前水平，這也提示卵巢儲備功能可以部分恢復。然而，我們的研究沒有顯示血清E2、FSH、LH水平在術前后有差異性變化，可能原因這些激素水平在卵巢儲備功能減弱的早期敏感性不高。

對卵巢囊腫進行分類后，研究統計顯示：內異癥組患者術后血清AMH、INHB下降的程度較非內異癥組更為明顯，這也提示內異癥組患者術后卵巢儲備功能損壞更為嚴重。跟Kovacevic等[12]研究一致。可能的原因：卵巢子宮內膜異位囊腫與周圍組織粘連嚴重，造成囊壁同正常的卵巢皮質界限不清，在手術過程中更容易損傷正常卵巢組織，引起卵巢功能減退。另外，囊腫直徑≥5 cm的患者血清AMH下降的程度較<5 cm的患者更為明顯，與Celik等[13]研究基本一致，可能的原因直徑越大的囊腫手術剝除較困難，更易損傷正常的卵巢組織。但在囊腫單雙側分組中，并沒有得到類似的結果，雖術后血清AMH、INHB水平均有下降，但下降的程度沒有統計學意義，這與Wang等[14]、Younis等[15]的研究并不一致，其研究顯示雙側卵巢囊腫的患者術后血清AMH、INHB水平明顯低于單側患者。需要后續大樣本量的研究進一步來證實。另外，本研究也存在不足之處，如術后隨訪時間不長、樣本量較少等問題，后續將擴大樣本量，更長的隨訪時間如術后6個月、1年進行研究。

綜上所述，卵巢儲備功能在卵巢囊腫剝除術后呈下降趨勢。血清AMH 、INHB是預測卵巢儲備功能的敏感標志物，可提高卵巢儲備功能下降的早期診斷率，同時也為恢復正常卵巢儲備功能的早期干預提供新的診療依據。