不同促排卵方案對卵巢低反應者行IVF-ET臨床效果的Meta分析

李桃梅，毋夢蘭，黃海溶，黃元華*

(1.海南醫學院第一附屬醫院生殖醫學科，?？?510100；2.鄭州大學第一附屬醫院生殖醫學科，鄭州 450000；3.海南醫學院公共衛生學院 流行病教研室，海口 510100)

卵巢低反應患者在實施IVF-ET治療時面臨著許多問題，比如臨床妊娠率低、移植周期取消率高、移植胚胎少和獲卵數少等問題。據統計，在接受輔助生殖技術治療的不孕癥婦女中卵巢低反應者發生率為9%～24%[1]。其中卵巢低反應女性的臨床妊娠率僅10%～20%[2]。由于我國生育政策的變遷，當前高齡以及卵巢低反應患者的數量在逐漸增長，現已成為生殖醫學的難點之一。以往雖然有不少的促排卵方案的比較，但僅僅局限于兩種或三種方案的比較，且大多數為回顧性病例分析，納入條件不一致。到目前為止，尚無研究將常規促排方案及溫和刺激方案兩大類同時進行對比，無法做到有效全面客觀地評價不同促排方案的優缺。因此本研究通過檢索不同促排卵方案在IVE-ET中對卵巢低反應者進行meta分析，從周期臨床妊娠率、周期移植取消率、受精率來探討常規促排卵方案與微刺激的臨床效果，為卵巢低反應患者尋求一種合適的促排卵方案。

資料與方法

一、文獻資料

通過計算機全面檢索數據庫，其中主要包括CBM、CNKI、VIP、萬方等中文數據庫；PubMed、Cochrane Library 、EMbase 等英文數據庫，檢索時限為建庫至2019年1月。采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.3統計軟件進行Meta分析。中文檢索詞：體外受精-胚胎移植、卵胞漿內單精子注射、IVF-ET、ICSI、卵巢低反應、POR、控制性促排卵、COS、COH。英文檢索詞：In vitro fertilization-embryo transfer、IVF-ET、ICSI、Intracytoplasmic sperm injection 、poor ovarian Response、controlled ovarian hyperstimulation。納入標準：(1)研究類型：公開發表的隨機對照臨床試驗(RCT)或臨床對照試驗(CCT)，文獻語種為中、英文。(2)研究對象：需要進行IVF-ET/ICSI的卵巢低反應者(POR)。POR診斷符合2011年博洛尼亞標準[3](至少符合以下3 項特征中的2 項)：①女方高齡(≥40歲)，或存在POR的其他任何一項風險因素；②卵巢刺激方案下獲卵數≤3枚)；③輔助檢查提示低儲備可能(即AFC顯示雙側共5～7枚竇卵泡或AMH 0.5～1.1 ng/ml)。(3)干預措施：試驗組-采用常規促排卵方案(長方案、短方案、拮抗劑方案)；對照組-采用微刺激方案(克羅米芬或來曲咗)。文獻排除標準：排除重復、數據缺失及錯誤等文獻。

二、研究方法

1.評價指標：主要結局指標為臨床妊娠率，次要結局指標為流產率、移植周期取消率、受精率等。

2.文獻篩選和資料提?。翰捎胣oteexpress管理文獻，并篩重。由2名研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如有分歧，則通過討論或與第三方協商解決。文獻篩選時先閱讀題目，排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。資料提取內容包括：(1)納入研究的基本信息：研究題目、第一作者等；(2)研究對象的基線特征和干預措施；(3)結局指標。

3.納入研究的方法學質量評價：根據 Cochrane Review’s Handbook RCT 偏倚風險評價標準進行質量評價。主要評價標準為：(1)隨機方法是否正確；(2)是否采用分配隱匿；(3)是否采用盲法；(4)失訪及其處理是否恰當；(5)結果完整性；(6)基線是否相似；(7)其他偏倚來源。按滿足的質量評價標準，符合7項評分為 A級，符合至少2項評B級、符合1項評C級，質量評價由兩名作者單獨完成，如出現分歧則請第三方參與決定。

三、統計學分析

采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.3統計軟件進行Meta分析。二分類變量采用OR表示；數值變量采用均數差(MD)或標準化均數差(SMD)。各效應量均以95%可信區間(CI)表示。對多個研究結果進行異質性檢驗，若多個同類研究具有同質性(P>0.10，I2<50%)，則使用固定效應模型計算合并統計量。若研究間具有異質性(P<0.10，I2>50%)，則使用隨機效應模型進行分析。

結 果

一、檢索結果及納入研究的基本特征

初檢共獲得文獻2 816篇，分別是CBM 33篇、CNKI 91篇、萬方 304篇、VIP 226篇、PubMed 1 693篇、EMbase 386篇、The Cochrane Library 83篇，經逐層篩選，最終納入 9個 研究。根據嚴格篩選最終納入 9篇文獻，共計 1 982例POR患者。其中 GnRH 激動劑長方案組總計納入488例，激動劑短方案組總計納入467例，GnRH 拮抗劑組總計納入211例，微刺激組總計納入816 例(表1)。

表1 納入研究的文獻基本情況

注：T為實驗組(常規促排方案)；C為對照組(微刺激)；1為臨床妊娠率；2為流產率；3為移植周期取消率；4為受精率

二、Meta分析結果

1.周期臨床妊娠率：9個研究報道常規促排卵方案與微刺激方案的周期臨床妊娠率無異質性(P=0.17，I227%)，采用固定效應模型合并分析。結果顯示無顯著性差異[OR=1.17，95%CI(0.92，1.49)，P=0.20](圖1)。

圖1 常規促排卵方案與微刺激方案臨床妊娠率的Meta 分析

2.流產率：5個研究報道常規促排卵方案與微刺激方案的流產率無異質性(P=0.62，I2=0%)，采用固定效應模型合并分析。結果顯示無顯著性差異[OR=1.01，95%CI(0.53，1.94)，P=0.97](圖2)。

3.周期取消率：8個研究報道長方案與微刺激方案的周期取消率有異質性(P=0.004，I2=62%)，采用隨機效應模型合并分析。結果顯示，常規促排卵方案的周期取消率顯著低于微刺激[OR=0.40，95%CI(0.26，0.60)，P=0.000 01](圖3)。

4.受精率：7個研究報道常規方案與微刺激方案受精率無異質性(P=0.60，I2=0%)，采用固定效應模型合并分析。結果顯示：[OR=0.89，95%CI(0.78，1.01)，Z=0.86，P= 0.07]，無顯著性差異(圖4)。

圖2 常規促排卵方案與微刺激方案流產率的Meta 分析

圖3 常規促排卵方案與微刺激方案移植周期取消率的Meta 分析

圖4 常規促排卵方案與微刺激方案受精率的Meta 分析

討 論

一、控制性超促排卵中卵巢低反應、卵巢儲備和卵母細胞質量

卵巢低反應是指卵巢皮質區卵泡生長、發育，形成可受精的卵母細胞的能力低下，在超排卵(COH)過程中表現為卵巢對促性腺激素(gonadotropin，Gn)刺激反應不良，卵巢刺激周期發育的卵泡數量少、人絨毛膜促性腺激素(HCG)日血雌二醇(E2)峰值低、促性腺激素(Gn)用量多、周期取消率高、獲卵數少和臨床妊娠率較低[13-14]。卵巢低反應源于卵巢儲備低下和/或卵泡對促性腺激素反應低下，其中前者是主要因素。卵巢儲備低下主要與年齡密切相關，并關聯到卵母細胞質量。后者與臨床用藥和卵泡本身的功能狀態有關。出生時始基卵泡有200萬個，兒童期卵泡退化，到青春期時約剩下30萬個， 隨著年齡增加，卵泡不斷在損耗，直到圍絕經期時達到卵泡數量快速下降。卵巢的卵泡細胞數量減少及卵母細胞質量降低是導致卵巢生殖功能衰退的主要原因。有文獻報道年齡35歲后卵巢功能迅速衰退[15]。根據卵巢低反應的臨床表現，有兩種方案，一是控制性超促排卵，通過增加Gn的劑量或提高卵巢的反應性來增加獲卵數，它以卵巢具備一定的儲備為基礎；另一種是溫和刺激/微刺激/自然周期方案，降低促性腺激素用量，強化卵泡發育中的優質卵泡選擇以提高獲得卵母細胞質量，如自然周期、微刺激方案、溫和刺激方案等，常用于卵巢儲備明顯低下或卵母細胞質量下降的情形。目前各種方法的臨床效果，報道不一致。

二、卵巢低反應/低儲備的促排卵方案

激素水平是維持卵泡進入到促性腺激素依賴階段后發育的關鍵因素，包括FSH和LH，在卵泡在月經周期早期對FSH的依賴性更強?？刂菩猿怕颜腔谶@一原理通過高劑量的促性腺激素時大量卵泡生長而設置的。然而多卵泡生長所分泌的雌二醇水平過高使得卵泡發育與激素水平不一致，誘發不成熟LH峰釋放，嚴重影響卵母細胞的生育功能，臨床上基于控制不成熟LH峰和垂體內源性FSH/LH釋放設計了許多控制性超排卵輔助措施——垂體抑制方案。長方案通過降調節抑制內源性LH峰，抑制卵泡黃素化。長方案即可以過度抑制垂體功能，也可以抑制不足。如果抑制過度，則降低卵巢的反應性，從而導致Gn時間長、Gn用量大。短方案則利用依據垂體的flare-up效應，導致內源性Gn迅速釋放，同時添加外源性Gn，共同作用募集卵泡，隨后內源性Gn不再作用，繼續由外源性Gn作用，促進卵泡募集、發育。同時抑制垂體作用，預防過早LH峰。拮抗劑方案利用GnRH-ant與內源性GnRH受體競爭結合，阻斷內源性Gn釋放，血清LH及FSH水平的下降，不需要垂體降調節，通過外源性Gn促進卵泡發育，同時使用拮抗劑，可以預防過早出現的LH峰。目前尚未明確3種控制性超促排卵方案臨床結局存在差異。

卵泡發育過程中卵泡選擇是保障胚胎質量的重要機制。超促排卵的高促性腺激素的應用有可能損傷卵母細胞和降低這一卵泡選擇機制的作用，從理論上講，在卵巢低儲備的狀態下可能更為突出。一些作者采用了微刺激/溫和刺激方案，甚至是自然周期方案處理因卵巢儲備不足導致控制性超促排卵過程中的卵巢低反應和卵母細胞質量低下，通過放棄追求卵母細胞數量，以獲取較少但較高質量的卵母細胞已取得較好的臨床妊娠結局。微刺激無需GnRH-a降調節，月經第2-5天開始使用CC/LE，共5 d停藥，CC/LE給藥同時開始添加Gn，LE和CC通過抑制子宮內膜雌激素受體，負反饋刺激FSH、LH的分泌，有利于卵巢卵泡募集，生長、發育、成熟。此方案可以減少Gn的用量及時間，費用少，但是移植周期取消率較超促排卵方案高。

三、應用不同方案卵巢低反應患者卵泡發育及卵母細胞質量

由始基卵泡到優勢卵泡，主要經過了卵泡的募集、卵泡的選擇、卵泡的優勢化等過程。主要與黃體-卵泡轉換期的激素水平有關[16]，其中在黃體晚期，FSH分泌增加，超過FSH最低閾值后，可以募集到下一周期的卵泡簇。在卵泡期LH分泌增多，超過LH最低閾值后，繼續促進卵泡發育成熟。長方案和短方案都是利用GnRH-a的作用，增加血清中FSH水平，超過閾值后，可以募集到更多的卵泡數。并且抑制內源性促性腺激素分泌，因此可以防止內源性LH峰。接著給予外源性Gn，繼續增加血清中FSH水平?？梢垣@得更多卵泡的進一步發育和成熟。 拮抗劑方案首先給予Gn增加FSH水平募集更多卵泡。接著利用GnRH-ant作用，防止內源性LH峰，避免小卵泡逃逸閉鎖。因此卵泡進一步發育及成熟。微刺激方案通過克羅米芬/來曲唑抑制雌激素分泌，從而抑制下丘腦和垂體的負反饋，導致內源性FSH上升誘發卵泡的發育。自然周期中卵巢正常產生一個優勢卵泡，不需藥物干預，依靠體內FSH及LH激素變化。排卵通常發生在LH峰后34-35 h。

雖然超促排卵方案可以獲得更多的卵泡發育，但是促排卵過程中使用超生理的Gn總量導致超生理水平的FSH激素及雌激素。有研究[17]表明過高的FSH值和過高的雌激素水平影響卵母細胞正常減數分裂，使得卵母細胞的質量下降，更多的胚胎出現異常染色體。從而導致流產率高，妊娠率低[18-19]。同時針對超促排卵使用超生理Gn量的問題，有研究提出微刺激方案或自然周期，相應減少Gn用量或無Gn。雖然獲卵數少，但卵母細胞質量好。 那么三種方案的臨床妊娠率是否有差別。

四、應用不同方案下卵巢低反應患者IVF-ET臨床結局

本研究系統地評價了常規促排卵方案與微刺激方案的移植周期取消率、流產率、受精率、促排卵臨床妊娠率等的結局指標。發現在移植周期取消率上常規促排卵方案低于微刺激方案，在流產率 、受精率、促排卵妊娠率等方面兩種促排卵方案無顯著性差異。長、短方案利用GnRH-a降調節抑制垂體狀態，抑制內源性反應，導致體內的FSH及LH低。卵泡發育完全依靠外源性Gn，因此Gn總量及天數增加。拮抗劑方案無需降調節，利用GnRH-ant與內源性GnRH受體競爭結合，阻斷內源性Gn釋放，血清LH及FSH水平下降。停用藥物后垂體功能恢復致Gn用量及天數減少。微刺激方案無需降調節，接近自然生理卵泡發育情況。利用克羅米芬/來曲唑等藥物來抑制雌激素分泌，負反饋刺激FSH、LH分泌，同時抑制雄激素轉化為雌激素。雌激素下降，雄激素水平升高，使得卵泡上FSH 受體的敏感性增加，刺激胰島素樣生長因子和FSH 的協同作用，共同促進卵泡的發育[20]，克羅米芬和來曲唑除了作用于下丘腦，還作用于子宮內膜。競爭性結合子宮內膜的雌激素受體，導致雌激素受體數目減少，導致子宮內膜正常增生受限和內膜不能轉化成分泌期，子宮內膜容受性欠佳，移植周期取消率高，臨床妊娠率低。我們報道結果與2011年Yoo 等[21]報道結果相似。

五、結論與展望

總的來說，常規促排卵方案移植取消率低，但最終與微刺激方案的促排卵周期臨床妊娠率比較無顯著性差異。提示可能與不同促排卵方案卵母細胞質量及胚胎質量、胚胎著床率等有關。對于高齡POR患者，給予大量Gn可能獲得更多卵泡，但卵母細胞質量和受精率卻下降`。微刺激方案雖獲卵數少，但能獲得相對質量更好的卵母細胞和供移植胚胎。加大促性腺激素總量的治療方式雖然獲得更多卵母細胞并不能有效地改善患者卵巢低反應的臨床妊娠率。對于高齡卵巢低反應不孕女性，超促排卵方案與微刺激方案臨床結局沒有差異，應該恰當放棄多卵泡，選擇質量高的卵母細胞移植。減少促排卵周期，減少高Gn帶來的副作用，減輕經濟負擔。但本次meta分析結局指標未評價卵母細胞質量、胚胎質量、胚胎著床率等指標，并且沒有考慮年齡因素，進一步研究中應該把所有因素考慮。