輸卵管開窗術、切除術治療重度輸卵管積水不孕癥的效果比較

王青麗，李霞，寧冰雪，田海清，臘曉琳

(新疆醫科大學第一附屬醫院生殖醫學中心，烏魯木齊 830054)

輸卵管積水是輸卵管炎癥后所致局部粘連閉鎖，其后形成輸卵管積膿、膿細胞被吸收后成為水樣液體[1-2]。流產、引產、盆腔感染等均是輸卵管積水發生的主要病因，該病也成為女性不孕癥的重要原因之一。體外受精-胚胎移植(IVF-ET)是不孕癥治療新型的、可靠手段[3-4]，但不少研究表明輸卵管積水的存在可降低其成功率，對輸卵管積水不孕癥患者在IVF-ET前建議積極處理輸卵管積水。腹腔鏡手術是重度輸卵管積水患者治療的首選方式，其中輸卵管開窗術、輸卵管切除術應用最多，關于兩者的治療獲益及對IVF-ET成功率的影響目前尚未有定論。本研究比較輸卵管開窗術、輸卵管切除術在重度輸卵管積水不孕癥患者中的應用獲益情況，以期對此類患者選擇最適的手術方式提供參考。

資料與方法

一、研究對象

選擇2015年12月至2018年9月期間在本院進行手術治療的重度輸卵管積水不孕癥患者118例作為研究對象。回顧性分析其病例資料，并按照手術方式不同分為兩組：輸卵管開窗術組(開窗術組)，57例；輸卵管切除術組(切除術組)，61例。納入標準：(1)輸卵管造影確診重度輸卵管積水；(2)符合不孕癥診斷標準，且排除其他原因所致不孕；(3)首次接受外科手術治療。排除標準：(1)既往宮腔鏡操作史；(2)既往子宮附件手術史；(3)合并卵巢功能異常；(4)合并心肝腎功能明顯異常；(5)合并活動性感染。

二、研究方法

1.輸卵管手術及助孕治療：兩組患者均經超促排卵、IVF-ET前行腹腔鏡輸卵管手術。術前進行陰道準備，行氣管插管全身麻醉，擺放體位為膀胱截石位。手術開始后，先行宮腔鏡觀察具體宮腔情況，建立CO2氣腹并維持壓力在13～15 mmHg。腹腔鏡下探查各個臟器、盆腔情況。存在盆腔粘連的患者首先行盆腔粘連松解術并充分游離輸卵管。輸卵管開窗術組患者在輸卵管積水最明顯處、管壁菲薄處作輸卵管組織開窗造口。輸卵管切除術組患者用雙極電凝由傘端沿輸卵管系膜向子宮角方向電凝系膜、剪刀剪斷電凝組織并切除輸卵管，斷端再用雙極電凝予以電凝。

術后IVF-ET根據患者的具體激素水平等個體情況酌情選擇最優方式，包括GnRH激動劑短方案、GnRH激動劑長方案。胚胎移植數根據具體活胚情況、個體狀態、年齡等多因素綜合考慮。

2.卵巢儲備功能評估：術后1月，評估兩組患者的卵巢儲備功能情況。包括卵巢體積(最大斷面相互垂直的最大徑線的平均值)、基礎竇狀卵泡數(AFC)(采用陰道超聲測定月經周期第3天單側卵巢內直徑2～9 mm的AFC)、HCG注射日卵巢成熟卵泡數(當日直徑≥14 mm的成熟卵泡數目)、移植日子宮內膜厚度。在上述時間點采集兩組患者的晨7：00左右的空腹外周靜脈血標本，采用放射免疫法測定性激素水平，包括雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)。

3.觀察指標：IVF-ET后定期化驗血HCG水平，B超檢查孕囊生長情況，記錄胚胎著床率、臨床妊娠率、早期流產率。本研究中胚胎著床率按照胚胎著床患者例數/胚胎放入總患者例數×100%計算。

三、統計學方法

結 果

一、兩組患者一般資料比較

兩組患者的年齡、輸卵管積水病程、輸卵管積水位置、基礎性激素水平、移植前子宮內膜厚度及輸卵管術后進入ART周期的時間間隔比較，均無顯著性差異(P>0.05)(表1)。

表1 兩組患者的一般資料比較 [(-±s)，n]

二、兩組患者卵巢儲備功能各指標比較

輸卵管開窗術組患者術后AFC、HCG注射日成熟卵泡數均顯著高于輸卵管切除術組(P<0.05)；而兩組患者的卵巢體積、移植日子宮內膜厚度比較無顯著性差異(P>0.05)(表2)。

三、兩組患者性激素水平比較

兩組患者術后血清中FSH、LH及E2水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)(表3)。

表2 兩組患者手術后卵巢儲備功能各指標比較(-±s)

注：與切除術組比較，*P<0.05

表3 兩組患者術后性激素水平比較(-±s)

四、 兩組患者妊娠結局比較

兩組患者的胚胎著床率、臨床妊娠率、早期流產率比較差異均無統計學意義(P>0.05)(表4)。

表4 兩組患者術后IVF-ET妊娠結局比較(%)

討 論

重度輸卵管積水患者輸卵管傘端拾取卵母細胞、運送受精卵的功能喪失，最終導致不孕癥發生[5-7]。IVF-ET是增加重度輸卵管積水不孕患者臨床妊娠機率的可靠方式，但輸卵管積水由于炎性積水的聚集可直接影響輸卵管運輸卵母細胞的能力，甚至積水逆行進入宮腔可影響胚胎發育甚至將胚胎沖出宮腔[8-9]。腹腔鏡手術再通輸卵管有助于增加IVF-ET成功率，具體方式包括輸卵管開窗術、輸卵管切除術，本研究通過比較這兩種手術方式的療效情況，以期為日后臨床實踐的具體手術方式選擇提供一定借鑒。

輸卵管切除術是指將病變部位輸卵管部分或者全部切除[10]，輸卵管開窗術則是近端結扎、遠端造口[11]，兩者均可對輸卵管造成一定損傷，鑒于輸卵管及卵巢在血液供應上的相互融合，上述手術操作可能影響卵巢血供并最終對IVF-ET妊娠結局產生影響[10-11]。卵巢血液供應情況可體現在其儲備功能上，陰道超聲檢查可明確卵巢體積、基礎AFC、HCG注射日卵巢成熟卵泡數、移植日子宮內膜厚度等情況，其中基礎AFC更是預測卵巢儲備功能的首選指標[12-14]。本研究中輸卵管開窗術組患者術后基礎AFC、HCG注射日卵巢成熟卵泡數顯著高于輸卵管切除術組(P<0.05)，兩組的卵巢體積、移植日子宮內膜厚度比較則無顯著性差異(P>0.05)，提示輸卵管開窗術可以更好的地保留患者的卵巢功能，這可能與輸卵管切除術中損傷輸卵管系膜內營養卵巢的動脈弓、導致卵巢血供減少相關。卵巢儲備功能持續受損后將影響甾體激素的生成[15-16]，臨床研究較多的包括FSH、LH、E2。本研究中兩組患者術后上述性激素水平差異并不顯著，結合陰道超聲結果，推測輸卵管切除術雖對卵巢血供產生一定影響進而降低卵巢儲備功能，但其負面影響尚不至于讓患者性激素水平發生顯著波動。

輸卵管開窗術、輸卵管切除術的最終目的是提高重度輸卵管積水不孕癥患者的IVF-ET成功率。本研究中兩組患者術后胚胎著床率、臨床妊娠率、早期流產率比較無顯著性差異，提示兩種手術操作及對卵巢血供的影響并未對患者的IVF-ET成功率產生實質性影響。但因本研究為回顧性研究，且例數較少，不排除研究結果受到兩組患者例數有限、數據偏倚的影響，可能存在一定局限性。

綜上所述，輸卵管切除術對重度輸卵管積水不孕癥患者的卵巢儲備功能影響相對較大，但輸卵管開窗術和輸卵管切除術兩種手術方式應用后患者的IVF-ET成功率尚未有顯著差異。提示在臨床手術方式的選擇中，若患者存在基礎卵巢儲備不足或者年齡較大的情況，可優先選擇輸卵管開窗術，以減少對卵巢功能的損傷。