慢性疾病兒童同胞關系的初步研究

李平甘 孫怡 李棟方 何展文 周小琳 吳若豪 唐丹霞 羅向陽

當今社會，經濟不斷發展，醫療技術日新月異以及社會對疾病預防工作日趨重視，常見的兒童急性感染性疾病的發病率逐年降低，慢性疾病取代急性疾病日漸成為一個較為突出的兒科問題[1]。社會不僅關注慢性疾病對于身體和生命的影響，也關注其對心理行為的影響[2]。

慢性疾病兒童指的是罹患病程≥3月，且影響日常生活或需要特別照顧的兒童[3]。同胞關系(sibling relationship)是核心家庭中兄弟姐妹之間的彼此作用及互相影響而形成的心理關系[4]，是一種“強制性”的依戀關系[5]。二胎家庭中罹患慢性疾病的兒童的同胞關系對于兒童病情發展及恢復的影響不容忽視。本研究旨在通過對慢性疾病兒童的同胞關系進行調查，以求在新的醫學模式指導下，針對慢性疾病兒童進行綜合治療，提高該群體的健康水平。

對象與方法

一、對象

選取2017年1月至2019年1月在中山大學孫逸仙紀念醫院兒科住院或兒科門診就診的二胎家庭中慢性疾病兒童75例作為研究組，其中男40例，女35例，年齡9～12歲，平均(9.7±1.3)歲；病程均超過3個月，其中癲疒間兒童33例，注意缺陷多動障礙24例，抽動障礙15例，肌營養不良3例。采用1∶1配對法，選取75名同性別、同年齡、父母文化程度相似、無慢性疾病的兒童作為對照組，男40例，女35例，年齡9～12歲，平均(9.5±1.6)歲。兩組同胞個數分別為研究組68個家庭同胞為2個，5個家庭為3個，2個家庭為4個；對照組65個家庭同胞為2個，7個家庭為3個，3個家庭為4個。

二、方法

1.調查問卷：研究組及對照組均填寫同胞關系問卷(Sibling Relationship Questionnaire ，SRQ)[6]、兒童抑郁自評量表(Depression Self-rating Scale for Children，DSRSC)[7]、兒童社交焦慮量表(Social Anxiety Scale for Children ，SASC)[8]及一般情況調查表。

采用 Furman 和Buhrmester 編制的SRQ[6]，測量兒童與其年齡差距最小的兄弟姐妹間的關系質量，一共 49 道題目。積極的維度為親密，包括友誼、親密、感情和親社會行為(如幫助他人)，消極的維度包括沖突、權利比較和競爭。問卷回答分為5分，5分=極多，4分=多，3分=中等，2分=不多，1分=幾乎沒有。研究結果可以表明患病兒童與同胞的關系如何，評價包括同胞權力對比、同胞競爭、同胞沖突及同胞親密4個方面。

DSRSC[7]共有18項，分為3個等級：無(0)、有時(1)和經常(2)。按照國家常模分界評分標準，分數≥15量表總分稱為陽性組。量表為負值，低分表示沒有抑郁，相反則存在抑郁。

SASC是輔助臨床診斷、科研及流行病學調查的篩查工具，由 La Greca 編制[8]。該量表包括兩個因素，即社會回避和痛苦，負面評價的恐懼。它是臨床兒童社交焦慮癥的有效篩查工具。按照中國城市兒童社會焦慮量表常模可知，量表總分大于等于11分則有可能出現社交焦慮癥。

2.統計學處理：應用SPSS 19.0軟件進行統計分析，計數數據采用卡方檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

結 果

一、兩組兒童在同胞關系各維度的得分對比

同胞權利對比維度、同胞競爭維度、同胞沖突維度和同胞親密維度差異均有統計學意義，見表1。

二、兩組兒童抑郁和社交焦慮陽性篩查率對比

研究組兒童的抑郁陽性篩查率及社交焦慮陽性篩查率較對照組明顯增高，兩組差異均有統計學意義，見表2。

三、兩組兒童抑郁和社交焦慮得分對比

兩組社交焦慮得分和抑郁得分的差異均有統計學意義，見表3。

表1 兩組兒童在同胞關系各維度得分比較(n=75，分)Table 1 Sibling relationship scores in the study and control groups (n=75, score)

Note：Compared with the control group,*P<0.05

表2 兩組兒童的抑郁及社交焦慮陽性篩查率的比較(n=75，分)Table 2 Positive screening rates of depression or social anxiety in the study and control groups (n=75, score)

Note：Compared with the control group,*P<0.05

表3 研究組與對照組兒童在抑郁和社交焦慮得分對比(單位：分)Table 3 Depression and social anxiety scores in the study and control groups (score)

Note：Compared with the control group,*P<0.05

四、兩組兒童同胞關系各維度得分與抑郁、社交焦慮得分的相關性分析

抑郁總分與同胞沖突得分呈正相關(r= 0.30，P<0.001)，與同胞親密得分呈負相關(r=-0.30，P<0.001)；社交焦慮總分與同胞競爭得分呈正相關(r=0.04P=0.005)，與同胞沖突得分呈正相關(r=0.30，P<0.001)。見圖1～圖4。

圖1 研究組抑郁總分與同胞沖突得分呈正相關散點圖Figure 1 A scatterplot of the score of sibling conflict against the total score of depression in the study group

圖2 研究組抑郁總分與同胞親密得分呈負相關散點圖Figure 2 A scatterplot of the intimacy score against the total score of depression in the study group

圖3 研究組社交焦慮總分與同胞競爭得分呈正相關散點圖Figure 3 A scatterplot of the score of sibling competition against the total score of social anxiety in the study group

圖4 研究組社交焦慮總分與同胞沖突得分呈正相關散點圖Figure 4 A scatterplot of the score of sibling conflict against the total score of social anxiety in the study group

討 論

同胞關系與親子關系、夫妻關系以及同伴關系一樣，為大部分個體生命中持續最久的關系，對個體發展的意義重大[9]。其中，后三種關系對個體發展的影響已獲眾多研究證實，只有同胞關系的研究尚未全面開展[10]。國外眾多的研究發現，積極的同胞關系有益于兒童和青少年的身心健康發展[11-13]。而二胎家庭中罹患慢性疾病的兒童的同胞關系對于兒童病情發展及恢復的影響更不應低估[14]。

本研究發現，研究組的同胞親密度顯著降低，同胞權利對比、沖突、競爭顯著增多，與學者Dirks等的研究結論相似[15]。筆者推測可能與其反復尋醫問診或住院，與同胞分離后產生失落、分離焦慮，并且擔心在校會落后于同伴，繼而產生煩躁、淡漠、恐懼、自卑感等，出現明顯的壓抑和社交退縮情緒，導致積極維度表現降低有關。由于對慢性疾病的后果，如癲疒間的抽搐發作、抽動障礙的抽動及發聲，反應非常強烈，學齡期兒童擔憂失去同伴的交往和不能參加學校的各種活動，自尊心無法體現，故導致同胞關系中消極維度的表現顯著增加。

此外，本研究發現，慢性疾病兒童抑郁、社交的焦慮陽性率及得分均較對照組顯著增高。分析原因有：(1)學齡期某些慢性疾病的癥狀可能會受到同學的冷嘲熱諷，使患兒出現社交退縮。(2)某些父母可能要求孩子隱藏自己的癥狀及藥品，孩子由此產生對自己軀體疾病的內疚感，引發曠課行為，導致學業成績下降及自卑感，繼而發生社交退縮、甚至社交恐懼。而研究組的抑郁總分與同胞沖突得分呈正相關，與同胞親密得分呈負相關，可能與慢性疾病兒童因軀體疾病或發育行為障礙疾病反復就診、住院及治療，產生自卑感、孤獨感有關。個體的孤獨感可能誘發抑郁，影響其心理健康。再者，孤獨感也間接影響了同胞關系。

本研究結果顯示，研究組的社交焦慮總分與同胞競爭得分呈正相關，與同胞沖突得分呈正相關，與張雪麗的研究結果相似[16]。推測可能是疾病的反復使患兒感到焦慮、厭煩、自卑和窘迫，使其與同胞交往產生障礙，因此，競爭和沖突越多，則負面維度的得分越高，產生社交焦慮的可能性越大，反之亦然。

綜上所述，慢性疾病導致兒童的同胞積極行為降低，消極行為增加，同胞關系與社交焦慮、抑郁具有相關性。原因可能為：(1)慢性疾病，如癲疒間、抽動、注意缺陷障礙(ADHD)本身共患焦慮抑郁的比例高于普通兒童人群。(2)軀體癥狀本身造成患兒不適，正常身體機能變化引起患兒出現焦慮、抑郁表現及自身意識的改變。(3)與正常兒童對比，慢性疾病使患病兒童的不良行為有所增加[17]。(4)家庭和學校對慢性疾病的反應及措施，也有可能會增加兒童的心理負擔。建議在進行長期生物醫學干預的同時，予以慢性疾病兒童足夠的心理關注及預防措施，改善慢性疾病兒童的同胞關系，預防抑郁、社交焦慮、甚至同胞競爭障礙的發生。