產(chǎn)褥期婦女母乳分泌不足相關(guān)因素分析

朱一民 劉坦 蘇笑 李妞妞 朱文麗 戴智勇 張巖春 潘麗娜 蔣偉

胎兒娩出后，產(chǎn)婦進(jìn)入哺乳期，母乳是孩子出生后最好的營養(yǎng)來源，可滿足0～6月齡嬰兒的全部營養(yǎng)需求。WHO和UNICEF建議分娩最初1 h內(nèi)開始母乳喂養(yǎng)，且6個月內(nèi)應(yīng)采用純母乳喂養(yǎng)；6月齡內(nèi)的純母乳喂養(yǎng)對母嬰都有益處，其中最重要的是防止嬰兒罹患胃腸道感染疾?。欢鳺HO在2016年9月報告中顯示，世界范圍內(nèi)0～6月齡嬰兒純母乳喂養(yǎng)率只有43%[1]。

母乳分泌量直接決定喂養(yǎng)方式的選擇，而且對母乳喂養(yǎng)的持續(xù)時間也起到關(guān)鍵性影響。母乳分泌充足，不加任何代乳食品，嬰兒體重持續(xù)增加，生長發(fā)育正常，即可以實(shí)現(xiàn)完全母乳喂養(yǎng)，包括純母乳喂養(yǎng)和主要母乳喂養(yǎng)。母乳分泌量少，必須添加代乳食品才能滿足嬰兒的生長發(fā)育需求，即可以采取混合喂養(yǎng)。母親無奶，完全采用其他代乳食品喂養(yǎng)，即只能采用人工喂養(yǎng)[2]。因此，母乳分泌充足對于提高6個月內(nèi)的純母乳喂養(yǎng)率具有關(guān)鍵意義。而母乳分泌是一種復(fù)雜的神經(jīng)內(nèi)分泌反射，不僅受母親自身生理因素的影響，而且受社會心理和行為因素的影響。目前，關(guān)于母乳分泌不足的相關(guān)影響因素尚未有統(tǒng)一的定論。本文將探討產(chǎn)婦產(chǎn)后3個月內(nèi)母乳分泌不足可能的影響因素，并針對母乳分泌不足的情況給出合理建議，積極促進(jìn)產(chǎn)后母乳分泌，從而提高產(chǎn)后6個月內(nèi)純母乳喂養(yǎng)的成功率。

對象與方法

1.調(diào)查對象：考慮到國內(nèi)地區(qū)差異及現(xiàn)場的代表性及全國各地區(qū)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及調(diào)查現(xiàn)場的組織配合程度，在全國范圍內(nèi)選取經(jīng)濟(jì)發(fā)展居于各省前列的省會城市及直轄市，最終在國內(nèi)的東北部、中部和西南部選擇了北京、濟(jì)南、太原、長沙、十堰、成都、重慶7座城市，在每個城市的城區(qū)選擇一家婦幼保健院作為調(diào)查現(xiàn)場。在來婦幼保健院進(jìn)行正常保健的人群中，通過方便抽樣的方法選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的產(chǎn)婦作為調(diào)查對象。

納入標(biāo)準(zhǔn)包括(1)分娩后3個月內(nèi)母乳喂養(yǎng)(包括純母乳喂養(yǎng)、主要母乳喂養(yǎng)和混合喂養(yǎng)三種情況以及用奶瓶實(shí)現(xiàn)上述三種情況的奶瓶喂養(yǎng)，必須在喂母乳的前提下可加喂除母乳外的任何食物)；(2)產(chǎn)婦娩出的嬰兒，健康、無先天畸形或發(fā)育落后等情況；(3)產(chǎn)婦未患有嚴(yán)重的急慢性疾病(如，急性傳染或非傳染性疾病、高血壓、糖尿病及嚴(yán)重的心血管疾病等)。調(diào)查前均告知被調(diào)查對象此次調(diào)查的目的和內(nèi)容，并簽署知情同意書。

本次調(diào)查共對2015年9月至2016年3月期間484名調(diào)查對象進(jìn)行了問卷調(diào)查，排除基本信息不完整的問卷后，剩余有效問卷448份，有效率92.6%。各調(diào)查現(xiàn)場的問卷發(fā)放及回收情況詳見表1。

2.數(shù)據(jù)收集：采用自主設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷對調(diào)查對象進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查問卷的編制參考了國內(nèi)成熟的問卷，并進(jìn)行了專家咨詢和調(diào)查，在問題的設(shè)置和提問上采用了WHO推薦的提問方式。調(diào)查員為經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員，主要負(fù)責(zé)調(diào)查問卷發(fā)放、填寫指導(dǎo)和監(jiān)督。調(diào)查問卷由調(diào)查對象親自填寫并在調(diào)查結(jié)束后統(tǒng)一回收，充分保證問卷信息真實(shí)有效。

表1 各現(xiàn)場調(diào)查問卷完成情況

3.母乳分泌情況劃分：依據(jù)產(chǎn)婦自述劃分母乳充足與不足，為主觀判斷。產(chǎn)婦在相鄰2次哺乳期間漲奶感明顯且每次哺乳后嬰兒不哭鬧，能安睡，即判斷為母乳充足。產(chǎn)婦自述相鄰2次哺乳期間漲奶感不明顯且每次哺乳后嬰兒仍有覓食動作或哭鬧不安，則判斷為母乳分泌不足。

4.母乳分泌不足相關(guān)因素調(diào)查：包括(1)一般情況。產(chǎn)婦的年齡、文化程度、分娩方式、分娩次數(shù)、喂養(yǎng)方式；(2)喂養(yǎng)知識及行為。抱乳行為(孩子出生后抱到媽媽懷里，接觸母親的乳房，不一定有吸吮和乳汁流出)、母乳喂養(yǎng)知識、開奶時間(孩子出生后初次喂母乳的時間)、喂初乳(分娩后7d內(nèi)分泌的乳汁，外觀粘稠、發(fā)黃)、奶瓶喂養(yǎng)(用含有橡皮奶頭或奶嘴的奶瓶喂母乳、其他液體包括動物奶、嬰兒配方奶粉和水、果汁等或半固體食物)；(3)喂養(yǎng)焦慮評價。均采用自主設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷獲得以上信息。其中喂養(yǎng)情緒調(diào)查采用李永進(jìn)編制的《母親喂養(yǎng)焦慮評價表》[3]，該量表共23個條目，每個條目分為4個頻率等級，對應(yīng)1～4分。最后計(jì)算總分，總分越高則乳母喂養(yǎng)情緒越焦慮，判斷標(biāo)準(zhǔn)為總分<38分，為正常；38～52分，為輕度；53～70分，為中度；總分>70分，為重度。量表的信度和效度均經(jīng)過有效檢驗(yàn)，量表的Cronbach′s alpha 系數(shù)為0.83，而且此量表和焦慮自評量表(SAS)[4]呈正相關(guān)，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.73。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：調(diào)查資料采用EpiData 3.1平行雙錄入建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對產(chǎn)婦的年齡、文化程度、分娩方式和生產(chǎn)次數(shù)等基本情況進(jìn)行了描述性分析；將母乳分泌情況按照相關(guān)因素分組后，將年齡、文化程度、分娩方式、分娩次數(shù)、抱乳行為、母乳喂養(yǎng)知識、開奶時間、喂初乳、奶瓶喂養(yǎng)、喂養(yǎng)焦慮等影響因素作為關(guān)鍵變量，對其進(jìn)行單因素χ2分析；將連續(xù)型變量均轉(zhuǎn)化為分類變量，年齡按照統(tǒng)計(jì)描述的結(jié)果選擇每10歲作為一個年齡段，喂養(yǎng)焦慮評分按照《母親喂養(yǎng)焦慮評價表》中的判斷標(biāo)準(zhǔn)分為四個等級，對母乳分泌不足的可能影響因素作多因素Logistic回歸分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)(頻率)表示，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為0.05。

結(jié)果

1.調(diào)查對象一般情況：調(diào)查對象年齡范圍為24～46歲，平均年齡為(33.5±4.1)歲。自然分娩的產(chǎn)婦有244人，占總?cè)藬?shù)的54.5%；剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦有204人，占總?cè)藬?shù)的45.5%。初產(chǎn)婦有312人，占69.6%。其他基本特征見表2。

表2 調(diào)查對象的一般情況

2.調(diào)查對象母乳分泌情況的分布差異：調(diào)查對象中，母乳分泌不足的調(diào)查對象有144名，占32.1%。單因素分析結(jié)果顯示，母乳分泌不足與產(chǎn)婦年齡、母乳喂養(yǎng)知識、產(chǎn)后開奶時間、奶瓶喂養(yǎng)、喂初乳等有關(guān)(P<0.05)，與產(chǎn)婦的文化程度、分娩方式、分娩次數(shù)、抱乳行為、喂養(yǎng)焦慮等情況無關(guān)(P>0.05)。見表3。

表3 產(chǎn)婦母乳分泌情況相關(guān)因素分析

3.多因素分析結(jié)果： 對多個影響因素做多重共線性診斷，結(jié)果顯示，各影響因素的容忍度均大于0.1，方差膨脹因子(variance inflation factor,VIF)均小于10，表明納入研究的影響因素間不存在明顯的共線性。多因素分析結(jié)果顯示，年齡越大和采用奶瓶喂養(yǎng)的產(chǎn)婦出現(xiàn)母乳分泌不足的危險性越大，接受過母乳喂養(yǎng)知識的產(chǎn)婦出現(xiàn)母乳分泌不足的危險性降低。見表4。

表4 母乳分泌不足影響因素的多因素Logistic回歸分析

討論

乳汁分泌是一種復(fù)雜的神經(jīng)內(nèi)分泌反射，是在神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)下，通過催產(chǎn)素和催乳素的參與，由嬰兒吸吮刺激觸發(fā)的一種生理反射過程。母乳是嬰兒的理想食物，母乳中含有嬰兒必需的各種營養(yǎng)素和免疫活性物質(zhì)，適口性好，不易發(fā)生過敏，能在滿足生長發(fā)育的同時保護(hù)嬰兒健康，預(yù)防疾病。母乳喂養(yǎng)也能促進(jìn)產(chǎn)婦產(chǎn)后身材恢復(fù)，降低乳腺癌和骨質(zhì)疏松的發(fā)病風(fēng)險。而母乳喂養(yǎng)能否順利進(jìn)行，其中母乳充足是關(guān)鍵，同時受到環(huán)境及社會心理因素的影響。

本次調(diào)查研究在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上選取了與母乳分泌不足相關(guān)的10個因素進(jìn)行了單因素分析和多因素分析。單因素分析結(jié)果顯示，母乳分泌不足可能與產(chǎn)婦年齡、接受過母乳喂養(yǎng)知識、產(chǎn)后開奶時間、奶瓶喂養(yǎng)、喂初乳等因素相關(guān)，與文化程度、分娩方式、分娩次數(shù)、抱乳行為、喂養(yǎng)焦慮等因素?zé)o關(guān)。多因素分析結(jié)果顯示，年齡越大的產(chǎn)婦和采用奶瓶喂養(yǎng)的產(chǎn)婦出現(xiàn)母乳分泌不足的危險性越大，接受過母乳喂養(yǎng)知識可能會降低母乳分泌不足的危險性。黃月麗等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，高齡產(chǎn)婦可能存在較大的心理壓力，精神因素導(dǎo)致內(nèi)分泌系統(tǒng)產(chǎn)生某種抑乳因子，影響乳汁的正常分泌。同時，年齡越大，生理性激素水平的降低也可能影響乳汁的分泌。

張素紅等[6]研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后少奶或無奶的原因是79%的孕產(chǎn)婦未接受過健康教育，母乳喂養(yǎng)知識缺乏。通過健康教育讓產(chǎn)婦了解泌乳的機(jī)制和新生兒的胃容量，向其傳達(dá)如何判斷和保證乳量充足等信息，從而可以減少產(chǎn)婦的緊張焦慮情緒，增強(qiáng)母乳喂養(yǎng)的信心[7]。同時向產(chǎn)婦傳遞正確的母乳喂養(yǎng)技巧，介紹母乳喂養(yǎng)的好處等會增強(qiáng)產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)意愿，從而提高母乳喂養(yǎng)率[8]。分娩30 min后的吸吮，是嬰兒吸吮反射的最強(qiáng)時期，吸吮時間越早，泌乳時間越早。因此做到產(chǎn)后盡早開奶，勤喂多吮，可使泌乳量增加。鄧寶平等[9]的研究顯示，初乳的分泌和泌乳量與嬰兒吸吮次數(shù)、強(qiáng)度、持續(xù)時間密切相關(guān)。同時，按需喂母乳相較于按時規(guī)律性喂母乳，更能刺激母乳的分泌，獲得充足的母乳[10]。奶瓶喂養(yǎng)是指將母乳吸出后放在奶瓶中喂養(yǎng)嬰兒。奶瓶喂養(yǎng)的原因復(fù)雜，母親因素主要有產(chǎn)婦對母乳喂養(yǎng)知識的缺乏，母乳喂養(yǎng)信心不足；分娩方式以及產(chǎn)婦精神心理因素造成的奶量不足；疾病因素、工作因素等[11]。母乳分泌不足是奶瓶喂養(yǎng)的原因之一，奶瓶喂養(yǎng)又使得嬰兒吮吸次數(shù)減少，加劇了母乳分泌不足的現(xiàn)狀，形成惡性循環(huán)。

也有研究表明，剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦與順產(chǎn)產(chǎn)婦相比，更容易出現(xiàn)母乳分泌不足的問題。王炳順等[12]的研究顯示，順產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后血清催乳素含量高于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦。陰道分娩時的應(yīng)激反應(yīng)可以引起5-羥色胺分泌增加，從而進(jìn)一步引起催乳素和催產(chǎn)素的分泌，而剖宮產(chǎn)缺乏這種刺激過程，生產(chǎn)時的催乳素不僅未升高反而比產(chǎn)前下降。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)意愿也低于陰道分娩產(chǎn)婦，而且采用母乳喂養(yǎng)的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，母乳喂養(yǎng)的持續(xù)時間也短于陰道分娩產(chǎn)婦[13]。此次調(diào)查并未發(fā)現(xiàn)母乳分泌與分娩方式有關(guān)。分娩方式相同的經(jīng)產(chǎn)婦和初產(chǎn)婦相比，經(jīng)產(chǎn)婦分娩前和分娩后早期唾液中皮質(zhì)醇的含量低，因此泌乳時間要早于初產(chǎn)婦[14]。而此次調(diào)查顯示，分娩次數(shù)與母乳的分泌量無關(guān)，其與泌乳時間的關(guān)系還需在今后的調(diào)查中做進(jìn)一步的分析。王曉燕等[15]的研究認(rèn)為，情緒是乳汁分泌的重要因素，穩(wěn)定的情緒可以通過增強(qiáng)機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能來加快乳汁分泌。而心情壓抑的產(chǎn)婦產(chǎn)后腎上腺素分泌增多，乳腺血流量減少，最終引起乳汁分泌減少。產(chǎn)婦的產(chǎn)后焦慮癥也會使得產(chǎn)婦更傾向于選擇配方奶粉而非母乳喂養(yǎng)，引起母乳喂養(yǎng)困難。產(chǎn)后焦慮癥也會對母乳喂養(yǎng)的相關(guān)行為和母乳成分造成負(fù)面影響[16]。此次調(diào)查并未發(fā)現(xiàn)喂養(yǎng)焦慮與母乳分泌有關(guān)。

產(chǎn)婦入院待產(chǎn)時，做好母乳喂養(yǎng)知識的宣教；分娩前，幫助產(chǎn)婦做好乳房準(zhǔn)備，清洗乳頭及乳房；分娩后，協(xié)助產(chǎn)婦做到早接觸、早吸吮、早開奶都有利于乳汁分泌，提高母乳喂養(yǎng)的成功率[17]。李娉霞等[18]研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)后乳房按摩可以促進(jìn)泌乳，且產(chǎn)后2 h內(nèi)進(jìn)行乳房按摩對促進(jìn)泌乳最佳。做好產(chǎn)后護(hù)理，保持哺乳期良好的營養(yǎng)狀況和精神狀態(tài)都有利于產(chǎn)后乳汁分泌，從而利于母乳喂養(yǎng)的順利實(shí)施。

志謝：北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院營養(yǎng)與食品衛(wèi)生學(xué)系朱文麗老師、北京市航空航天醫(yī)院、濟(jì)南市中心醫(yī)院、太原市婦幼保健院和太原市巨輪社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、湖南省兒童醫(yī)院、十堰市婦幼保健院、成都市青羊區(qū)草堂衛(wèi)生服務(wù)中心、重慶市第五醫(yī)院。