基于供需視角對濱州市社區衛生服務醫養結合情況的調查分析*

濱州醫學院社會醫學與衛生事業管理學教研室(264003)

叢建妮 趙擁軍 黃小敏 杜 清 宋明洋

【提 要】 目的 了解濱州市社區衛生服務醫養結合的開展情況，為推進“醫養結合”的發展提供一定的參考。方法 采用自行設計的調查問卷對濱州市濱城區的社區衛生服務中心(站)和惠民縣的衛生院，及常住老年人進行調查。結果 濱城區共調查24家社區衛生服務中心(站)，開展醫養結合服務的有17家，開展的項目主要為疾病診治(100%)、健康體檢(100%)和健康咨詢(94.1%)；惠民縣調查了15家衛生院，開展醫養結合服務的有7家，開展的項目主要為疾病診治(100%)、健康體檢(100%)和康復服務(85.7%)。濱城區和惠民縣分別有8.2%和6.1%的老年人表示了解醫養結合服務，需要的醫養結合服務項目均主要為健康體檢(81.6%/63.4%)和疾病診治(73.5%/68.3%)。結論 濱州市社區衛生服務醫養結合的覆蓋面有待于進一步的提高，老年人對醫養結合的認知較低，應加強宣傳，轉變傳統健康觀念。

2015年11月20日，國務院辦公廳轉發衛生計生委、民政部等部門《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》(國辦發〔2015〕84號)，要求全面部署進一步推進醫療衛生與養老服務相結合[1]。醫養結合模式是對傳統養老模式的升級和延伸[2-3]，是未來養老服務的發展趨勢。社區衛生服務作為一種基層醫療，是最適合承擔醫養結合服務的醫療機構，其在醫養結合方面具有不可替代的作用。本研究基于供需視角對濱州市社區衛生服務醫養結合的發展狀況及濱州市老年人對醫養結合的需求情況進行調查，為今后推進“醫養結合”進程的發展，促進老年人“老有所養、老有所醫”提供一定的參考依據。

研究對象與方法

1.研究對象

社區衛生服務中心(站)的調查：根據經濟發展狀況，隨機抽取濱州市濱城區和惠民縣為調查單位，對濱州市濱城區的社區衛生服務中心(站)和惠民縣的衛生院進行全面調查，分別選取其主要負責人或對相關工作比較熟悉的工作人員作為調查對象。

老年人的調查：便利選取濱城區和惠民縣常住人口中≥60歲的老年人作為調查對象。所有被調查的老年人均同意參與本次調查，老年人生活可以自理，具有一定的語言表達能力，認知清楚。

2.研究方法

(1)采用自行設計的調查問卷進行面對面調查。問卷主要包括調查者對醫養結合發展前景所持的態度、醫養結合的開展情況及開展醫養結合面臨的主要困難等。

(2)采用自行設計的調查問卷對濱城區和惠民縣≥60歲的常住老年人進行面對面調查，調查內容主要包括老年人的一般情況、老年人對醫養結合的了解情況及需求等。

3.統計方法

所有數據采用Epidata軟件錄入，SAS 9.0軟件進行數據分析，主要統計方法為描述性分析和卡方檢驗。

結 果

1.醫養結合的開展情況

(1)社區衛生工作人員對醫養結合的了解情況及態度

本研究共調查了濱城區24家社區衛生服務中心(站)，惠民縣15家衛生院。其中濱城區24家社區衛生服務中心(站)工作人員，20人了解醫養結合的相關內容，對醫養結合未來的發展持樂觀態度的有20(83.3%)人；惠民縣所調查的15名社區衛生工作人員均表示了解醫養結合的相關內容，對醫養結合未來的發展持樂觀態度的有13(86.7%)人。濱城區與惠民縣社區衛生工作人員對醫養結合的了解程度(χ2=2.786，P=0.095)及態度(χ2=0.079，P=0.779)，差異不具有統計學意義。

(2)醫養結合的開展情況

表1結果顯示，濱城區社區衛生中心(站)開展醫養結合服務的有17家，與附近養老院開展相互聯動的有8家，社區衛生服務中心(站)設立托老室的有8家；惠民縣開展醫養結合服務的衛生院有7家，與附近的養老院建立相互聯動的衛生院有1家，所調查的15家衛生院均未設置托老室。

(3)醫養結合的開展項目

濱城17家開展醫養結合服務的社區衛生服務中心(站)，開展的項目主要為疾病診治、健康體檢、健康檔案服務、家庭病床和康復服務；惠民縣7家開展醫養結合服務的衛生院，開展的項目主要為疾病診治、健康體檢、康復服務、生活方式干預服務和健康檔案服務，見表2。

表1 濱城區社區衛生服務中心(站)及惠民縣衛生院醫養結合的開展情況

表2 濱城區社區衛生服務中心(站)及惠民縣衛生院醫養結合開展的具體項目

(4)開展醫養結合面臨的困難

濱城區24家社區衛生服務中心(站)，認為目前開展醫養結合面臨的主要困難是缺乏政策支持和資金支持、缺乏專業醫生、老年人參與意識不高、缺乏專業護理人員和基礎設施老舊等。惠民縣15家衛生院認為主要困難為缺乏資金支持和專業醫生、老年人參與意識不高、醫療保障無法報銷和基礎設施老舊等，見表3。

2.老年人醫養結合的需求情況

濱城區≥60歲老年人共調查了147人，平均年齡(71.96±8.951)歲，惠民縣164人，平均年齡75.06±6.029，二者年齡差異具有統計學意義(t=3.56,P=0.0004)。

表3 濱城區社區衛生服務中心(站)及惠民縣衛生院開展醫養結合面臨的困難

(1)醫養結合需求情況分析

本研究結果顯示，濱城區53.1%被調查的老年人聽說過醫養結合，惠民縣35.4%的老年人聽說過醫養結合，差異具有統計學意義(P<0.05)，但二地老年人對醫養結合的了解程度均比較低，差異不具有統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 濱城區和惠民縣被調查的老年人醫養結合需求情況

(2)不同醫養結合服務項目的需求

本次調查結果顯示濱城區老年人需要的醫養結合服務項目排在前五位的分別是健康體檢、疾病診治、家庭病床、健康咨詢和生活照料服務；惠民縣老年人需要的醫養結合服務項目排在前五位的分別是疾病診治、健康體檢、健康咨詢、慢性病管理服務和家庭病床，見表5。

討 論

1.社區醫養結合服務的開展情況

本調查結果顯示濱州市醫養結合服務項目的開展情況，主城區好于縣級單位，但總體開展情況均不是特別的理想。已開展醫養結合服務項目的單位，其主要的服務項目仍然集中在傳統的服務項目，而在心理服務、臨終關懷服務、生活照料服務、慢性病管理服務及生活方式干預服務等方面做得均不理想，僅個別單位有開展，在縣級醫療單位甚至沒有開展此類服務。在這方面濱州與經濟發達的沿海城市存在一定的差距。如廣州市的醫養結合項目相對比較完善，其通過建立居家養老服務部，為社區老年人提供生活照料、家政服務、日間托老、心理疏導、配餐、文娛活動等服務[4]。這說明濱州市社區衛生服務中心(站)尤其是縣級基層醫療機構醫養結合的覆蓋面無論是廣度還是深度都有待于進一步的提高，濱州市養老服務業的發展任重而道遠。

表5 濱城區和惠民縣老年人不同醫養結合服務項目需求分析

調查中發現無論是主城區還是縣級醫療單位開展醫養結合面臨的困難具有共性，主要為缺乏資金支持和專業醫務人員、老年人參與意識不高和基礎設施老舊等，這與其他地區的情況存在一定的共性[5]。2018年濱城區政府相繼制定出臺了《關于加快發展社會養老服務體系建設的意見》和《關于加快發展養老服務業的實施意見》，對資金扶持、稅費減免、建設及運營補助、人才引進等扶持政策方面做了明確規定，但具體實施效果還有待觀察。有學者認為影響醫養結合服務建設的根本問題是政策與實踐相脫節，宏觀政策下缺少實際操作的標準和指導[6]，因此我們在重視政策制定的同時，也應關注政策實施的具體過程。此外，社區衛生服務中心(站)應規范醫養結合的服務項目和收費標準，提高醫養結合實踐過程中操作的可行性。各個地區的經濟發展水平存在差異，老年人的購買能力也存在一定的差異，各社區衛生服務中心(站)可根據轄區的具體情況，因地制宜發展不同的項目，以滿足不同老年人的需要和需求。

2.老年人對醫養結合服務的需求情況分析

本次調查結果無論是濱城區還是惠民縣的老年人普遍對臨終關懷服務、心理慰藉服務、生活方式干預服務、康復服務需求較少。這一方面說明濱州市的老年人對醫養結合服務的理解可能是比較表面的，仍然認為醫療服務主要是疾病的治療和健康體檢，而對相關的保健服務和心理干預的服務了解比較少；另一面反映濱州市的老年人對疾病的理解可能還是比較消極的，認為只有生理上明顯不適時才需要就診，對自身的健康生活方式缺乏有效管理，對自身的心理健康關注亦不夠[7]。因此，醫務人員應幫助老年人轉變傳統的疾病觀，樹立積極的健康觀。醫養結合的服務對象主要為60歲以上的老年人，其文化水平較低，理解能力和接受能力下降，對老年人的宣傳應根據老年人的特點采用更為形象的、形式更為靈活的宣傳方式和形式[8-9]。

調查中還發現老年人愿意為醫養結合支付的費用主要在月平均500元以下，尤其是鄉鎮地區的老年人支付能力和支付意愿更低，這大大限制了醫養結合的發展。為了提高老年人的支付能力和參與意愿，政府可以將更多的醫養結合服務項目納入基層醫療保障報銷的范圍內，同時應鼓勵商業保險公司開發適合醫養結合的險種，以滿足不同收入水平的社區居民的健康需求，以社會保險為主，商業保險作為補充，共同助航醫養結合的發展。

本調查雖然充分考慮了醫養結合供方提供服務的能力與需方的實際需求對醫養結合發展的影響，為進一步優化濱州市醫養結合的服務內容和方式提供一定的參考。但由于經濟的原因，本次調查中對需方的調查并沒有采用隨機抽樣，且惠民縣被調查的老年人年齡較高，結果的代表性較差。今后將采用隨機抽樣的方法，進一步探討不同特征老年人的不同醫養結合需求，建議根據老年人的不同需求匹配不同的醫養結合服務，實現資源的合理配置。