PFNA內固定術失敗原因分析及關節置換修復的效果觀察

陳敬煌，王賢月，彭方城，張桃根，孔令超

股骨粗隆間骨折是伴有骨質疏松老年患者的常見骨折類型，股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail-rotation，PFNA）已廣泛應用于老年性股骨粗隆間骨折的手術治療［1］，并取得滿意臨床效果。然而，PFNA術后發生內固定失敗，不僅是對患者及其家庭的沉重打擊，也是對臨床醫師的巨大挑戰。該研究對10例PFNA術后內固定失敗患者行關節置換修復，并分析了內固定失敗原因，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2014年1月—2016年1月在筆者所在科行PFNA術的121例老年性股骨粗隆間骨折患者，男38例，女83例；年齡 61～89歲，平均75.6歲。術后11例出現內固定失敗，發現內固定失敗距術后12～32 W，平均16.4 W。內固定失敗11例患者骨折原因為：自行摔倒10例，車禍傷摔倒1例；男2例，女9例；年齡73～89歲，平均78.3歲；股骨粗隆間骨折根據骨折Evans-Jensen分型：Ⅱ型2例，Ⅲ型5例，Ⅳ型4例。術后內固定失敗情況：螺旋刀片退釘1例，切出1例，退釘并切出9例，其中骨折不愈合6例。修復手術：人工股骨頭置換7例，全髖關節置換3例，部分患者鋼絲固定骨折塊，1例放棄治療。患者入院后積極完善術前檢查，積極治療內科疾患。髖關節正側位片以了解內固定失敗情況、股骨頭壞死及股骨頸短縮程度、股骨粗隆間及上段骨質疏松，髖關節CT以了解髖臼壁是否完整、股骨粗隆間骨折移位及骨質是否缺損。

1.2手術方法手術采用全身麻醉或蛛網膜下腔麻醉，取健側臥位，按原手術切口取出內固定物，再用常規髖關節置換后外側切口，切口上端應與原手術切口相連。股骨頭置換者根據髖臼的直徑大小，選擇合適型號的假體雙極頭；全髖置換者，磨銼髖臼后，安放合適髖臼。無論小粗隆及后內側壁是否完整，均行小粗隆截骨平面截骨，取出股骨頭及未愈合骨碎片，依次由小到大髓腔銼擴髓，選擇相應型號的假體柄。如果大小粗隆骨折粉碎移位明顯，股骨柄的前傾角根據患肢小腿垂直地面作為參考標志。將大、小粗隆及股骨矩處骨折復位鋼絲捆綁固定，若股骨距缺失，行股骨距處植入骨塊，骨塊從股骨頭及股骨頸處獲取，并鋼絲捆綁。安裝假體后被動屈伸旋轉髖關節確定其活動范圍及穩定性。所有患者術前準備生物型及骨水泥假體，根據術前及術中評估是否需要骨水泥型假體。

1.3術后處理術后予以患肢外展中立位，傷處冰敷，術后6 h低分子肝素鈣預防血栓形成，常規應用抗生素2 d。麻醉蘇醒后指導患者行股四頭肌等長收縮及踝泵功能鍛煉。術后第1天在助行器輔助下下床功能鍛煉。所有患者術后1 d、3個月、6個月、9個月、1年、2年拍片隨訪，記錄相關數據。

2 結果

11例PFNA內固定失敗患者，1例男性患者放棄治療，10例翻修術后全部獲得隨訪，其中1例隨訪至6個月死亡，其余9例隨訪12～24個月，平均隨訪15.6個月，隨訪無切口感染、假體松動、關節脫位、假體周圍骨折等并發癥。術后1年髖關節Harris評分平均86.7分（72～91分），優 6例，良2例，可 1例。

圖1為72歲女性患者，摔傷至股骨粗隆間骨折，根據圖1a Evans-Jensen分型為Ⅳ型：大小粗隆及后內側壁分離移位，骨折后行PFNA術（圖1b），螺旋刀片位置不良，術后6個月發現內固定切割股骨頭壞死，但大小粗隆及后內壁骨性愈合（圖1c），行全髖關節置換（圖1d），術后恢復良好。

圖2為78歲女性患者，摔傷至股骨粗隆間骨折，根據圖2a Evans-Jensen分型為Ⅲ型：小粗隆分離移位，后內側壁骨折，骨折后行PFNA術（圖2b），螺旋刀片尖頂距過大，患者過早負重（在術后1.5個月負重），術后3個月發現內固定切割股骨頭壞死，但小粗隆部分骨性愈合（圖2c），行股骨頭骨水泥置換并重建股骨距（圖2d），術后恢復良好。

3 討論

圖1 72歲女性患者髖關節正側位CT片

圖2 78歲女性患者髖關節正側位CT片

3.1PFNA治療老年性股骨粗隆間骨折PFNA為髓內中軸固定，負荷力線與股骨干力線相一致，符合解剖學和生物力學特性，且手術操作方便、創傷小、時間短及臨床效果滿意，被廣泛應用于老年性股骨粗隆間骨折治療［2，3］。PFNA 主釘近端有 6°外翻，符合股骨近端解剖結構，方便主釘置入股骨髓腔內。螺旋刀片通過壓縮其周圍的松質骨，加上螺旋刀片寬大的表面積和逐漸增大的內芯直徑，可確保最大程度的骨質接觸填壓，提高刀片的把持力；另外，螺旋刀片通過自動鎖定加壓，防止股骨頭的旋轉，增強了抗旋轉及抗切出力，對骨質疏松患者有明顯優勢［4，5］。

3.2PFNA內固定術后失敗原因分析PFNA在治療老年性股骨粗隆間骨折術后有一定的并發癥，甚至是內固定術后失敗，國外有報道該術式失敗率高達25%［6］，國內尚未統計出如此高的失敗率，該次研究的失敗率為9.1%。結合該組失敗病例分析，內固定術后失敗主要表現為：螺旋刀片切出、內固定松動、退釘、主釘斷裂伴或不伴有骨折不愈合。該組失敗原因中主要為前三者，主釘斷裂尚未出現。術后失敗主要有原因：（1）患者自身因素：骨質疏松及過早負重。內固定的穩定性與骨密度（骨的硬度和彈性）有著直接關系。骨質疏松患者，骨密度降低、骨小梁稀疏、皮質骨變薄，骨的力學性能下降，對內固定物機械把持力大打折扣，而螺旋刀片的把持力是老年股骨粗隆間骨折手術的關鍵［7］，尤其對不穩定性股骨粗隆間骨折。在骨折未愈合或骨折復位不良情況下負重，壓應力完全由內固定物承擔，易導致內固定松動、螺釘切割骨小梁，穿破股骨頭致內固定失敗。（2）術中骨折塊復位不良：無論何種內固定手術，骨折塊穩定的復位也很重要。Evans-Jensen分型中不穩定型股骨粗隆間骨折，后內側壁及外側壁復位后的完整性直接影響著骨折內固定的穩定性。后內側皮質骨連續性的重建和固定，對預防術后髖內翻（股骨頭頸部內收和后傾）起重要作用，后內側皮質骨缺損，股骨距失去生物力學支撐，壓應力無法通過股骨距傳導，內固定物承受的應力載荷增加，易發生螺釘切割股骨頭、內固定斷裂、內翻畸形等并發癥［8］。完整的外側壁是向股骨頭內放置粗大拉力螺釘的良好部位，能支撐股骨頭頸骨塊、抗骨折塊的旋轉和內翻，為拉力螺釘提供3點受力的外側作用點［9］。多位學者也證實了外側壁的完整性與臨床療效的密切關系［10，11］。（3）內固定物置入位置影響。螺旋刀片的位置不當及尖頂距（TAD）過大是內固定失敗的重要因素。螺旋刀片理想位置正位位于股骨頭頸中下1/3，側位應居中或稍偏后，距關節面為0.5～1.0 cm。研究證實股骨頸中區及中下區的綜合骨質條件最好，此處螺旋刀片對股骨頭的把持力最強［12］，如果螺旋刀片位于股骨頸其他位置，髖關節活動時將容易造成螺旋刀片在股骨頭內擺動、髓內釘與股骨的運動軸心不一致，術后進行康復鍛煉時容易出現內固定失效［13］。Baumgaertner［14］指出 TAD≥25 mm 將增加拉力螺釘切出股骨頭的危險性。曹興兵等［15］通過回歸性分析TAD≥25 mm是內固定失敗的獨立危險因素。（4）內固定選擇不合適。目前PFNA雖已廣泛應用于各型股骨粗隆間骨折，包括穩定型和不穩定型。但對于高齡、全身基礎病較多、身體條件差、預期壽命短、復雜不穩定骨折型、伴有嚴重骨質疏松、依從性較差、PFNA術后需要長期臥床2～3個月的患者，容易發生相應并發癥，故此類患者可考慮行人工髖關節置換術［16-18］。

3.3關節置換修復術的療效分析PFNA內固定術后失敗再行修復的主要術式有：再次內固定（鋼板）手術和人工關節置換術，聯合鋼絲（或克氏針）固定［16］。術后失敗患者多為高齡重度骨質疏松患者，股骨頭及股骨頸切割壞死、骨質條件差，股骨粗隆間骨折不愈合，患者依從性較差，不具備再次內固定條件，故多選擇人工關節置換［19］。關節置換術包括人工股骨頭置換和全髖關節置換術，假體可以選擇骨水泥型或生物型，手術方式及假體如何選擇，主要決定于患者年齡、身體素質、骨質疏松程度、預期壽命等因素。關節置換術中，必需修復和重建股骨距及大小粗隆，使股骨近端獲得較好的初始穩定性［20］，該組10例患者中3例行全髖關節置換，7例行人工股骨頭置換。均在術后1～2 d下床行功能鍛煉，恢復良好，Harris評分滿意。