改良充氣式縱隔腔鏡下食管癌切除術的護理配合體會

杜 麗 王 耘

食管癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，其病死率居所有惡性腫瘤第4 位[1～2]。近年來早期食管癌的檢出率逐年升高,但早期食管癌的治療主要以食管癌切除+淋巴結清掃術為主，手術入路多。我院胸外科自2017 年7 月開展改良充氣式縱隔腔鏡（MIVMTS）聯合腹腔鏡食管癌根治術，與傳統縱隔鏡手術相比，在一定程度上克服手術空間狹小和暴露不佳的缺點,至2018 年6 月期間共23 例接受MIVMTS的患者和31 例接受微創Mckowen術（MIME）的患者，比較兩組手術方式和護理配合特點、手術時間、術中出血量、術后3 天總引流量，現將護理體會報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本醫院2017 年7 月-2018 年6 月期間收治的54 例食管癌患者作為研究對象，其 中MIVMTS組23 例，MIME組31 例，男36 例，女18 例，平均年齡（64.96±6.74）歲。術前臨床分期為cTlN0M0,術后病理證實為食管癌,排除術前B超檢查或者PET-CT檢查提示存在腫大淋巴結，且＞1 cm。所有患者術前均行食管鋇餐造影、電子胃鏡和超聲內鏡、心電圖、超聲心動圖、肺功能，同時行胸部+上腹部增強CT、頸部和腹部B超檢查判斷腫瘤的大小，排除遠處轉移和明顯外侵的食管腫瘤。腫瘤分期采用AJCC第八版TNM分期系統[3]。

1.2 方法 分析比較兩組手術方式不同特點和護理配合異同點，以及手術時間、術中出血量、術后3 天總引流量。

1.3 手術護理配合

1.3.1 改良充氣式縱隔鏡組（頸、腹兩切口） ①頸部縱隔鏡配合特點：洗手護士備齊常規器械、腔鏡器械、30°鏡頭和光纖、3.5 cm切口保護套等，頸部和腹部一同消毒鋪巾后連接各管道和腔鏡，鏡頭對白備用。先做左側頸部斜切口，分離出喉返神經入喉處，清掃淋巴結送術中冰凍。游離頸段食管，置入自制的通道（3.5 cm切口保護套加用手套邊卷住切口保護套的邊）。手套指頭處開小口分別置入兩個0.5 cm和一個1.2 cm Trocar，連接氣腹管向縱隔內充CO2，再置入鏡頭，超聲刀分離食管至下肺靜脈水平。巡回護士準備超聲刀、高頻電刀，兩套高清內鏡成像系統分別放在患者右側和頭側。患者取平臥位肩部墊高，頸后墊包布卷，頭后仰右轉。頸部氣道建立后調整CO2壓力8 mmHg，流量6 L/min。術中適時調整體位為頭低足高15°。②腹腔鏡配合特點：洗手護士準備腹腔鏡器械，穿刺5 孔建立氣腹，超聲刀完成胃大小彎游離，離斷胃左動脈。打開膈肌裂孔游離胸下段食管直至縱隔完全貫通。再開放腹部小切口準備切割縫合器制作管狀胃，最后行頸段食管-管胃端側吻合，閉合殘端，放置引流管，關閉切口。巡回護士提前將鏡頭連接到頭側顯示器上，調整氣腹壓力12～14 mmHg，流量20 L/min，氣腹建立后搖床頭高腳低約30°，胃離斷前關CO2，調整床為平位。吻合結束后放置胃管和營養管。

1.3.2 微創Meckowen組（胸、腹、頸三切口） 先左側臥位右進胸，3 孔穿刺在胸腔鏡下游離食管和切除淋巴結，最后放置胸引管和縱隔引流管。再更換體位為平臥位，重新消毒鋪巾，腹部、頸部操作同縱隔鏡組。

1.3.3 兩組手術方式護理配合異同點 ①不同點：體位擺放不同，準備臥位物品不同，縱隔鏡組只需平臥位，微創Meckowen組先左側臥再平臥。術前準備物品不同，縱隔鏡組有頸腹2 個切口，而微創Meckowen組有頸胸腹3 個切口，要準備胸腔鏡器械和物品。術后縱隔鏡組只放頸部引流管1根，微創Meckowen組胸部要擺放2 根引流管。腔鏡主機擺放的位置不同。縱隔腔隙小，設定CO2壓力和流速減量，要時刻關注病情變化。②相同點：術前都需準備腔鏡器械和設備，因切口多，關閉每一處切口要嚴格清點物品。術后患者擺放管道多，搬運時注意勿扭曲脫落。

1.4 統計學方法 采用SPSS 18.0 統計學軟件對數據進行分析，正態分布資料用表示，計量資料均數比較采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結 果

MIVMTS組患者的術中出血量、手術時間、術后3 天總引流量均少于MIME組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者資料比較

表1 兩組患者資料比較

項目 MIV(nM=2T 3S) 組M(I nM=3E 1組) t P術中出血量(mL) 109.23±50.44 192.22±63.61 5.16 ＜0.01手術時間(min) 192.52±56.36 267.59±66.28 4.38 ＜0.01術后3天總引流量(mL)380.54±92.12 618.24±146.18 6.85 ＜0.01術后住院時間(d) 13.62±4.86 16.68±6.34 1.93 ＞0.05

3 討 論

近年來微創食管癌切除術減少了手術創傷和部分術后并發癥，患者術后的生命質量得到明顯改善[4]，但早期食管癌的首選手術方式仍為胸腔鏡聯合腹腔鏡食管癌切除術，術后并發癥和胸部切口疼痛不適對患者生活質量影響較大。

MIVMTS食管癌切除術采用縱隔充氣的方式擴大了手術空間，利用常規腹腔鏡器械進行手術操作，克服需要配套的縱隔鏡器械等原因，效果良好。與同期開展的MIME組相比，MIVMTS組術中出血量、手術時間、術后3 天引流量明顯降低。洗手護士要熟知新手術進展和步驟，術前特殊物品制作和器械物品的準備要齊全；術中配合集中精力，熟練掌握腔鏡器械和切割縫合器的使用方法，注意無菌無瘤操作，使用的小縫針和小紗布心中有數，清點無誤后關閉每一個切口。要常給超聲刀頭降溫，勤擦拭刀頭血跡和焦痂；注意保護鏡頭，模糊或亮度不足，可以用碘伏擦拭和保溫杯熱水燙鏡頭等。巡回護士術前訪視時心理安撫和交代注意事項至關重要；術中保證腔鏡等儀器設備的正常工作狀態，及時提供臺上所需物品，掌握胃管和營養管正確置入方法，保證手術順利進行。作為手術室護士要勤于思考多多學習，熟知腔鏡食管手術發展的新動態，與時俱進，不斷提高護理配合水平和質量，從而更好地為患者服務[5]。