不同表面處理及設計人工晶狀體對后囊膜混濁影響的量化分析

吳丹萍，吳 強

0引言

后囊膜混濁(posterior capsule opacification，PCO)是白內障術后最常見的遠期并發癥，其發展是由于殘留晶狀體上皮細胞(lens epithelial cells, LECs)增殖、遷移和轉分化而形成的。盡管手術技術及人工晶狀體(intraocular lens, IOL)的材料或設計有所改善，成人PCO發病率仍為8%～34.3%，兒童則高達100%[1-3]。目前預防或延遲PCO發生的重要措施主要包括手術和IOL相關因素兩方面。許多臨床研究表明IOL的直角邊緣設計在預防PCO發生發展中起著重要作用，而不同直角邊緣設計IOL對PCO的影響各不相同。本研究分析了971眼術后PCO的情況，并運用EPCO2000量化分析不同表面處理及設計直角邊緣IOL植入術后的PCO發生程度，現將結果報告如下。

1對象和方法

1.1對象收集2016-03/11在我院行白內障超聲乳化吸除聯合IOL植入術后1a的年齡相關性白內障患者600例971眼，其中男291例481眼，女309例490眼；年齡50～89(平均72.35±8.57)歲，隨訪時間11～13(平均11.656±0.630)mo。排除標準：(1)既往眼病史(如青光眼等)；(2)既往內眼手術史及眼外傷史(如玻璃體切割術等)；(3)出現白內障術中術后嚴重并發癥(如晶狀體后囊膜破裂等)；(4)擴瞳后瞳孔直徑小于6.0mm。根據 IOL類型分為ZCB00組43眼，一片式疏水性，襻角度0°；ZA9003組365眼，三片式疏水性，襻角度5°；HQ-201HEP組340眼：一片式肝素化親水性，襻角度5°；Human Optics組223眼：一片式親水性，襻角度0°。四種均為直角邊緣設計丙烯酸酯IOL。

1.2方法所有患者術前予左氧氟沙星滴眼液滴眼3d，手術均由資深醫師使用同一臺超聲乳化機完成。表面麻醉后于顳上方行3.0mm的透明角膜切口,并于3∶00位做 1.5mm的側切口，前房注入黏彈劑，連續環形撕囊、水分離，在晶狀體囊袋內用超聲乳化吸除晶狀體核，改用注吸系統吸除殘留晶狀體皮質，囊袋內注入折疊式IOL，注吸殘留黏彈劑，水密切口。 術后隨訪1a，記錄最佳矯正視力及已行Nd：YAG激光后囊膜切開術的眼數。復方托吡卡胺滴眼液散瞳至6mm以上，使用眼前節攝像系統暗室下拍攝后照法后囊膜圖片，少量調整照明角度和注視目標以獲取Purkinje反光及照明反光部位不同的兩張以上后囊膜照片。將照片導入EPCO2000軟件系統進行分析。首先選擇分析范圍，本研究選取IOL區域內和中心區3mm內的后囊膜為分析區域；其次檢查者用鼠標在圖片上勾畫出混濁區域，將PCO 混濁程度主觀上分為0～4級(0=無混濁，1=稍混濁，2=輕度混濁，3=中度混濁，4=重度混濁)，并以不同分級的代表色填充各塊混濁區；最后系統自動進行評分，得到相應的PCO數值(0～4)。所有過程均由同一檢查者完成。

統計學分析：使用SPSS 23.0進行統計分析，計量資料經Kolmogorov-Smirnov正態性檢驗，P值均小于0.05，表明所有計量資料呈非正態分布，結果用中位數(第一四分位數，第三四分位數)表示。PCO發生影響因素的量化比較使用非參數檢驗方法Mann-WhitneyU檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1術后1a視力情況最佳矯正視力 ≥0.5者有837眼(86.2%)，≥1.0者有209眼(21.5%)，<0.3者有59眼(6.1%)，59眼中有43眼因為糖尿病性視網膜病變或年齡相關性黃斑變性等眼底病變造成低視力，有16眼是由PCO引起。

2.2術后1a PCO情況未發生PCO 的有153眼(15.8%)，發生 PCO 有818眼(84.2%)，PCO累及瞳孔中央3mm范圍的有167眼(17.2%)，已行Nd：YAG激光后囊膜切開術的有62眼(6.4%)，發生顯著性PCO(由于PCO引起最佳矯正視力<0.3)或已行Nd：YAG激光后囊膜切開術者有78眼(8.0%)。

2.3發生PCO相關因素比較

2.3.1 IOL光學面材料的疏水性與發生PCO的關系親水性丙烯酸酯(Human Optics)共216眼，疏水性丙烯酸酯(ZCB00)共42眼，對應的PCO 值比較，1級及總分差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.3.2 IOL光學面的肝素修飾與發生PCO的關系肝素修飾的親水性丙烯酸酯(HQ-201HEP)共304眼，親水性丙烯酸酯(Human Optics)共216眼，發生 PCO 值比較， 2、3級、總分及中央區3mm值差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3.3一片式IOL及三片式IOL與發生PCO的關系一片式疏水性丙烯酸酯(ZA9003)共347眼，三片式疏水性丙烯酸酯(ZCB00)共42眼，對應的PCO值比較，1級及總分差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.3.4 IOL襻的成角與發生PCO的關系一片式IOL(Human Optics、ZCB00)成角為0°共258眼，IOL襻與光學面成角為5°的(包括ZA9003、HQ-201HEP)共有651眼，對應的PCO數值比較，1級和總分間差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

3討論

既往研究顯示白內障超聲乳化術后1a的PCO發生率為2%～15%[4]。本研究共隨訪了600例971眼白內障超聲乳化聯合IOL植入術后1a的患者，結果顯示發生顯著性PCO或已行Nd：YAG激光后囊膜切開術的有78眼(8.0%)，即為有臨床意義的PCO發生率，與既往大多數研究得出的PCO發生率相符。

PCO發生率的差異可能與手術、IOL設計及材料、術后隨訪時間、患者年齡、眼部和全身影響因素及使用評估方法不同等有關。IOL的直角邊緣設計對PCO的抑制作用已經得到共識[5-7]。本研究中所有術眼手術相同且植入的IOL均為直角邊緣設計，因此主要觀察IOL表面處理及襻設計對PCO的影響。

3.1 IOL表面處理與發生PCO關系目前，有關IOL材料對PCO影響的研究結果尚無定論。Findl等[7]通過對66項隨機對照臨床試驗進行分析總結發現IOL材料對PCO發生無影響。而有研究發現聚甲基丙烯酸甲酯(polymethyl methacrylate，PMMA)或親水性丙烯酸IOL的PCO發生率高于硅凝膠或疏水性丙烯酸酯[2,8-9]。Pérez-Vives[8]研究發現丙烯酸酯和硅凝膠IOL的Nd：YAG激光后囊膜切開率及PCO發生率低于PMMA IOL。

Li等[10]通過對9項隨機對照臨床試驗進行分析總結表明親水性丙烯酸酯IOL的PCO程度評分及后囊膜切開率明顯高于疏水性丙烯酸酯。Chang等[1]研究發現親水性丙烯酸酯IOL的PCO程度評分明顯高于疏水性丙烯酸酯IOL。本研究結果顯示親水性丙烯酸酯IOL的1級及總分值顯著高于疏水性丙烯酸酯。比較的兩組IOL除了含水量不同外，其余都大致相似，這增加了結果的可靠性，也與上述研究結果相符，表明親水性丙烯酸酯IOL的PCO發生率高。推測可能原因是：(1)其親水性表面性質促進赤道區LECs增殖遷移至視軸區[10]；(2)疏水性丙烯酸IOL可以通過纖連蛋白與后囊膜高度黏附，導致IOL與后囊膜的緊密黏合，以抑制PCO形成[11]；此外，有研究比較了電子顯微鏡圖像，發現疏水性IOL的邊緣比親水性IOL更銳利，潛在原因可能是親水性丙烯酸IOL在脫水狀態下加工后再水化，導致銳利邊緣喪失，這些制造技術的差異可以解釋為什么疏水性IOL似乎具有相對較好的抑制PCO發生作用[10,12]。

表1 IOL光學面材料的疏水性不同發生PCO的比較 [P50(P25,P75),分]

表2 IOL光學面的肝素修飾與發生PCO的關系比較 [P50(P25,P75),分]

表3 一片式IOL及三片式IOL與發生PCO的關系比較 [P50(P25,P75),分]

表4 IOL襻的成角與發生PCO的關系比較 [P50(P25,P75),分]

程金偉等[13]將12個隨機對照臨床試驗納入Meta分析，結果發現與傳統的非肝素化PMMA IOL相比，肝素化PMMA IOL不能減少PCO發生及降低Nd：YAG激光后囊膜切開率。R?nbeck等[2]研究發現肝素化 PAMA IOL的PCO程度和后囊膜切開率顯著高于疏水性丙烯酸酯和硅凝膠IOL。然而，Kang 等[14]研究發現肝素化親水性丙烯酸酯IOL的PCO面積百分比及程度低于疏水性丙烯酸酯IOL，但兩者間差異無統計學意義。Krall等[9]在雙眼白內障患者中分別植入肝素化疏水性丙烯酸酯IOL和無肝素化疏水性丙烯酸酯IOL，術后隨訪1a，結果發現肝素化IOL組(0.50±0.45)的EPCO總分值略高于無肝素化IOL組(0.45±0.46)，但差異無統計學意義。我們的觀察結果顯示肝素化親水性丙烯酸酯IOL的2、3級、總分及中央區3mm間的混濁數值顯著高于親水性丙烯酸酯，表明肝素化的親水性丙烯酸酯IOL更易發生PCO。

3.2襻設計與發生PCO的關系許多研究報道一片式與三片式IOL間有相似的PCO發生率或較低或三片式IOL的發病率較低[4,12, 15-17]。既往研究表明三片式IOL的薄襻使前后囊更好地黏附以利于囊袋彎曲結構形成，以抑制PCO發生[17]。有學者也提出了一片式IOL襻粗大且直接從后表面延伸而來，以致在光學面-襻連接處無銳利邊緣，導致LECs在該處遷移，這可能增加了PCO發生風險[17]。

Fong等[4]對白內障術后3a的PCO發生危險因素進行分析，結果發現三片式的發病風險明顯高于一片式。Kim等[18]報道一片式疏水性丙烯酸酯IOL(7.5%)的后囊膜切開率明顯低于三片式疏水性丙烯酸酯(17.6%)。Hancox等[12]自身對照研究結果也顯示一片式PCO程度評分顯著低于三片式。本文也發現一片式組的1級、總分值顯著低于三片式組。推測造成兩者差異的可能原因為：(1)襻材料的差異，一片式丙烯酸酯襻與囊袋結合力強于三片式PMMA襻，能使襻及光學面與囊膜更好地黏附，以抑制PCO形成。(2) PMMA襻產生的張力比丙烯酸酯襻大，而更大的張力容易形成后囊膜褶皺；Prinz等[15]報道了三片式組中的后囊膜皺褶發生率顯著增高，Meacock等[19]研究也顯示襻過硬和壓縮性差可形成囊膜皺褶，使LECs沿著皺褶通道向后囊膜遷移增殖。(3)襻與光學面成角不同，襻成角0°時對PCO形成抑制作用強于5°，這與本研究顯示的襻成角為5°組的1級及總分的混濁數值均顯著高于0°組相一致。

綜上所述，IOL的表面處理及襻設計影響PCO形成，與三片式、親水性IOL相比，一片式疏水性IOL可以更有效地減少PCO形成。