利手運動習慣因素對前交叉韌帶損傷及康復影響研究

楊雪捷 ，李巍 ，吳業鋒 ，張鵬翼 ，程紹峰 ，范郁山

（1.廣西中醫藥大學，廣西南寧 530220；2.廣西醫科大學第一附屬醫院，廣西南寧 530000；3.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州 510405；4.廣西大學，廣西南寧 530000）

目前在體育運動中，前交叉韌帶(ACL)斷裂是最常見的、嚴重的、治療及康復費用高的運動損傷之一。大量研究表明與神經肌肉控制相關的生物力學因素可能是非接觸性ACL損傷的主要危險因素。而在體育運動中，既有左利手運動員亦有右利手運動員。利手即是慣用手，不同利手在某些運動項目中所表現出來不同的運動優勢和劣勢。該研究以2016年7月—2018年6月為時段在已知神經肌肉控制相關的生物力學因素可能是非接觸性ACL損傷的主要危險因素前提下，進一步對可導致不同的運動優勢的利手運動習慣與非接觸性 ACL損傷之間的相關性進行調查研究。

此外，亦有研究表明，ACL功能及其本體感覺功能的恢復需要患者在康復過程中克服各種心理障礙，患者的心理狀態是臨床上非常值得關注的問題。該研究亦為更好地指導術后患者運動心理狀態的康復，進一步對利手優勢習慣對患者術后心理狀態變化有無影響進行研究和觀察。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取廣州中醫藥大學一附院、廣西醫科大學一附院收治的82例ACL重建術后患者作為研究對象。其中男54例，女 28例。學生最多(57例)，其次為已工作的體育運動競技業余愛好者(19例)。受傷到手術時間2 d～3年不等。體育運動時損傷 58例，車禍16例，日常生活意外下樓滑倒13例。

1.2 納入標準

（1）因各種原因導致 ACL損傷斷裂，已行 ACL重建術；（2）單膝損傷；（3）文化程度小學及以上，能配合完成康復鍛煉；（4） 年齡 18～60 歲；（5）6 個月內無其他下肢損傷癥狀；（6）無精神病史。

1.3 排除標準

（1）合并嚴重的呼吸、循環、神經、內分泌、血液等系統疾病或惡性腫瘤；（2）合并側副韌帶和（或）后交叉韌帶損傷，或者其他部位的骨折；（3）認知功能較差或合并精神疾病，難以按要求完成康復鍛煉；（4）臨床資料不完整者。

2 方法

專科醫師按相關量表要求進行操作,設立統一標準，讓患者完成以下自評或他評量表。在上述前提的基礎上，分別分析患者的性別、年齡、利手側(左側或右側)、損傷側(左側或右側)、受傷原因、患肢本體感覺功能、重建術后心理測試問卷的運動時的情緒緊張、運動時的自信心得分之間的關系。

2.1 愛丁堡利手評價量表

參照國際常用評價標準，選擇該研究量表

2.2 心理評估量表

參照Webster等、張慶文等 制定的ACL重建后心理狀態評價量表，評價方法:設立以下一條10 cm長的線段，極度樂觀(EO)為0分，極度悲觀(EP)為10分。告知患者評價方法后，患者根據自身心理狀態的樂觀程度，在線段上進行對應程度的標記。研究者用直尺量出線段的最左邊(0)到記號之間的距離，該數值則為此項目的得分。分數越低說明ACL重建術對患者心理狀態的影響越小，反之則影響越大。

2.3 關節位置覺

關節位置覺是本體感覺的具體形式之一，因此該課題通過測量關節位置覺的方法從而患者的患肢本體感覺功能情況進行評估：患者閉目，檢查者用將患者的患側肢體被動擺放于一固定角度位置，然后讓患者自行重新將患側肢體進行擺放，模仿與前一次相同的角度位置，檢測患肢兩次位置的角度差，并計算平均值。

2.4 統計方法

采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組比較用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，等級資料用 WilCox秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 受試者基本信息

所搜集的病例中，男性多于女性，男性平均年齡約在28歲，平均身高約171 cm，平均體重約65.1 kg，女性平均年齡約在29歲，平均身高約162cm，平均體重約56.4 kg。

3.2 左側前交叉韌帶損傷患者發生損傷時情況

所搜集到的病例中，男性13例，損傷原因為下樓滑倒，弱右利手；女性4例，損傷原因為在體育運動時損傷，弱右利手。

3.3 右側前交叉韌帶損傷患者發生損傷時情況

所搜集到的病例中，男性41例，主要損傷原因為在體育運動時損傷，強右利手；女性24例，體育運動時損傷、車禍損傷為損傷原因，強右利手。

3.4 患者性別、利手情況與前交叉韌帶損傷側相關性

調查結果表明患者受傷原因與利手情況、前交叉韌帶損傷側呈高度正相關，與性別無相關性。

3.5 性別、受傷原因與心理狀態相關性

見表1。

表1 性別、受傷原因與心理狀態相關性

調查結果表明患者受傷原因與術前心理評分（1類）、術前心理評分（2類）呈高度正相關，與性別無相關性；即患者受傷原因對患者受傷后手術前的心理上有高度正相關性，即因體育運動損傷為受傷原因的患者在其受傷后手術前階段，較其他受傷原因的患者在運動的時候更緊張且擔心患處的膝關節情況。

3.6 左右利手、受傷原因與心理狀態評分相關性

調查結果表明患者受傷原因與術前心理評分（1類）、術前心理評分（2類）、利手情況呈高度相關，但利手情況與術前心理評分（1類）、術前心理評分（2類）無相關性；即強右利手患者較弱右利手患者更易在體育運動中損傷

3.7 患側膝關節本體感覺功能與左右利手、心理狀態的相關性

3.7.1 術前患側膝關節本體感覺功能與左右利手、心理狀態的相關性 見表2。

表2 術前患側膝關節本體感覺功能與左右利手、心理狀態的相關性

調查結果表明術前患側膝關節本體感覺功能與心理狀態呈高度相關性，利手情況與患側膝關節在80～100度段的本體感覺功能呈高度相關

3.7.2 術后4周患側膝關節感覺與左右利手、心理狀態的相關性 調查結果表明術后4周患側膝關節本體感覺功能與心理狀態呈高度相關性，利手情況與患側膝關節本體感覺功能亦是呈高度相關

綜上所述，患者受傷原因不僅與利手優勢習慣、前交叉韌帶損傷側呈高度正相關，尚且與患者受傷后手術前時期運動時的心理狀態有高度正相關性。此外，強右利手患者較弱右利手患者更常在體育運動中損傷。進一步結果還表明，患側膝關節本體感覺功能與心理狀態呈高度相關性，利手情況與患側膝關節的本體感覺功能呈高度相關。

4 討論

ACL主要作用是限制脛骨的過度前移，維護膝關節穩定性。從解剖角度分析膝關節本體感覺傳入的機制，認為神經纖維主要分布在ACL滑膜下和附著點部位，而韌帶附著點和表面存在大量Golgi樣張力感受器，韌帶內部還存在少量機械性感受器 ,其共同參與膝關節本體感覺傳入。而基于其解剖位置和生理功能狀態而言，ACL斷裂后難以自愈，故需早期修復重建，以期使膝關節盡早恢復穩定性，進而減少關節內結構的繼發損傷；但因ACL損傷后，分布在ACL上的本體覺感受器出現損壞、變形、消失等無法正常接收外界信息所致，且即使在行 ACL重建術后，本體覺感受器依然持續存在損壞、變形、數量急劇減少，從而出現無法接收外界信息的情況，進而導致傳入中樞神經系統的本體覺信息嚴重缺失，從而導致術后膝關節功能恢復緩慢的情況。

該研究為進一步研究ACL重建術后患者的運動康復效果，亦為更好地指導術后患者運動心理狀態的康復，通過探討ACL損傷患者在術前及術后患膝關節本體感覺功能、心理狀態與左、右利手習慣行為強弱程度的相關性，以及探討ACL損傷患者患病部位（左側/右側）與患者左、右利手習慣行為強弱程度的相關性，發現：（1）患側膝關節本體感覺功能與心理狀態、利手優勢情況呈高度相關。（2）利手優勢情況與前交叉韌帶損傷側呈高度相關。（3）患者受傷原因不僅與利手優勢情況、前交叉韌帶損傷側呈高度正相關，且與患者受傷后手術前時期嘗試運動時的心理狀態有高度正相關性。（4）此外，上述研究還表明強右利手患者較弱右利手患者更常在體育運動中損傷。

4.1 患側膝關節本體感覺與心理狀態、利手優勢情況呈高度相關

4.1.1 關于ACL損傷患者本體感覺 本體感覺在生理功能上更強調肢體的平衡穩定、動作的自發調節、神經對肌肉的支配能力，通過對肌肉、關節的控制，協調身體各部位的姿勢，保障平衡，從而為完成動作提供技術參數，為形成良好的姿態做好準備，還為動作結束后的身體平穩恢復及時調整奠定基礎。本體感覺功能主要強調身體的穩定與不穩定之間的動態轉換，感受器則需要根據來自外部負荷的變化并及時調整身體姿態，在多塊肌肉參加、穩定與運動快速交替的過程中，神經對肌肉的動員速度和支配精確性具有主導作用。基于上述結果，認為術后關節功能的恢復和關節本體感覺功能狀態息息相關。

4.1.2 ACL損傷患者本體感覺與心理狀態高度相關不僅該研究發現ACL損傷患者本體感覺與心理狀態高度相關，最近研究也表明，根據自我控制的運動神經生理學理論以及心身療法原理,通過實施太極拳加強對身體的自我控制,能促進和易化中樞神經與外周感覺機能。

4.1.3 ACL損傷患者本體感覺與利手情況高度相關該研究結果發現 ACL損傷患者本體感覺與利手情況高度相關。在對左右腿在15°和30°測試膝關節本體感覺指標中,右利手的人其左側膝關節本體感覺功能好于右側,而左利手的人其右側膝關節本體感覺功能好于左側。而最新的研究亦發現，左利手的觸覺神經傳導速度遠高于右利手，而右利手的運動神經傳導速度則高于左利手。而本體感覺包括傳入活動能力和傳出活動能力，前者體現在靜態感知關節位置的能力與動態感知關節運動的能力，后者體現在肌張力和反射回應的傳出活動能力。由此，亦可推斷出左右利手情況不同導致本體感覺功能不同的結論。

4.2 ACL損傷患側與利手情況呈高度相關

該研究表明ACL損傷患者以右利手居多。相關研究發現，左利手運動習慣在以絕對速度、力量、耐力性項目中優勢并不突出，因此，在以速度、力量、耐力為主的體育運動中，右利手占據較大比例，基于此，本研究搜集到的ACL損傷患者主要為右利手。同時，上述已有研究發現，左利手的觸覺神經傳導速度遠高于右利手，而右利手的運動神經傳導速度高于左利手。并且，在對左利手和右利手乒乓球運動員進行比較的研究中，發現左利手運動員在沖突覺察和監控上優于右利手運動員。由此推測，左利手運動員對機體發生損傷的感覺更為敏銳，從而在發生損傷時能夠有效、及時的終止會繼續損傷機體的相關動作，而右利手運動員因其優越的運動速度及較為延遲的觸覺感受使其更易受到較為嚴重的運動損傷。

對優勢利手與運動規律相關性的國外研究表明，在人體運動過程中,非優勢利手側經常被用于做起主要支撐作用的一側。結合該研究結果，考慮強右利手患者基于行為習慣，在運動過程中以右側肢體為主導，移動時右下肢既為具體移動距離、方向的主控制，故該側膝關節的運動方向、角度、所受應力均出現頻繁變化，即會使該側ACL頻繁受到來自不同方向、角度、力度的牽拉變化，從導致此ACL的彈性、韌性及耐受性降低、脆性增大，最終發生損傷甚至斷裂。

此外，有研究發現,右利手者簡單運動主要激活對側初級和次級運動區,而左利手者的雙側運動區均被顯著激活。兩半球在分析和整體認知方面的差別,確定了左半球為分析中心而右半球為綜合中心；大腦的這種信息加工機制對運動技能的學習和應用均有著直接的重要作用。

4.3 預防ACL再損傷

目前已有研究發現，在康復期，通過改變運動技術動作或者力量和靈敏性訓練以及擾動訓練等神經肌肉控制訓練有降低ACL再損傷的可能性；此外，有研究發現，在步態循環中早期階段(腳離地過程)ACL所受剪切力較大 ,在單腳離地時刻產生最大應力為303 N；因此提出足尖著地或足尖著地且水平向后可以通過增加踝關節運動幅度等途徑能夠增加落地緩沖時間，從而減少地面反作用力，進而降低 ACL負荷及ACL再損傷的危險。

綜上所述，促進患側膝關節功能的康復時，恢復患肢本體感覺非常重要，需要對與其高度相關的心理狀態、利手運動習慣進行調節訓練，即是需要患者在康復過程中克服種種心理障礙，依據利手運動習慣優勢及劣勢的特點，逐步進行功能訓練，從而實現更好的膝關節功能恢復的康復期望。