醫保跨省異地結算問題及解決措施

鎮雄偉

[摘 要]隨著我國逐步開展醫保跨省異地結算工作，近些年醫保異地結算的數量顯著增加，方便異地住院患者的同時，也暴露出很多異地結算問題。在這樣的背景下，需要分析醫保跨省異地結算存在的問題，聯系實際情況給出解決措施，全面推進醫保異地結算工作。

[關鍵詞]醫保跨省 異地結算 報銷

中圖分類號：F842.684；R197.1 文獻標志碼：A

醫保跨省異地結算極大方便醫保患者異地就醫和費用結算報銷，使參保人員對醫保政策的獲得感有了極大的提升。國家基本醫療保險異地就醫結算系統正式上線試運行是關系千千萬萬人切身利益的福音和民生工程。如何將好事辦好、穩步提升、逐步擴大，仍需要圍繞這個熱點做些有益探索。

一、醫保跨省異地結算的重要性

（一）適應人口流動趨勢

城鎮化進程加快使越來越多的農村人口涌入城市。據2014 年流動人口動態監測調查數據顯示，我國約有1.9 億農村戶籍流動人口，其中約有 2/3為跨省流動，包括務工、經商人員及其家屬，他們離開參保地去外地工作，其就醫費用直接結算的需求亟待滿足[1]。而跨省異地就醫直接結算是這部分人群更好享受醫療保險待遇的重要保障。

（二）適應人口老齡化發展

目前，我國人口老齡化不斷加劇，家庭養老模式下許多老年人跟隨子女在其居住地生活。除此之外，隨著人們養老觀念的轉變，出現了季節性旅居的退休人員，他們選擇在氣候環境條件適宜的地方養老。作為醫療高需求人群的老年人，身處外地需要跨省異地就醫直接結算保障其享受醫療服務后及時方便地得到報銷。

（三）滿足人們對醫療衛生服務的不同層次需求

隨著生活水平的提高，人們對于衛生服務的需求標準也在不斷提高。但我國醫療衛生資源配置不均衡使得醫療服務水平低的地區的人員選擇去擁有優質醫療衛生資源的地區就醫，而他們的醫保及時報銷問題可通過跨省異地就醫即時結算解決。

二、跨省異地就醫結算存在的問題

（一）各統籌區醫保政策不統一，待遇差問題突出

目前，我國各統籌地區運用不同醫療費用報銷的“藥品目錄、診療項目目錄、服務設施目錄”，在跨省異地就醫結算中，由于三大目錄標準參差不齊，大大降低了就醫費用的報銷效率，并增加了報銷的時間與經濟成本[2]。同時，我國跨省異地就醫結算實行“就醫地目錄、參保地待遇”，但各個統籌區醫保報銷政策差異大，尤其是在一些特殊藥物、醫療耗材方面，由此造成費用報銷待遇差問題。

（二）預付金撥付與清算周期長

由于跨省異地就醫結算涉及部門多、環節復雜、鏈條長，資金在參保地與就醫地之間周轉所需時間長，造成預付金撥付周期延長。同時，費用結算信息量大、手續繁瑣，資金清算的周期也有所延長。而對于具有優厚醫療資源條件的就醫地來說，在資金到位不及時時，其墊付壓力大。

（三）信息技術落后，系統建設不完善

異地就醫醫療信息系統接口不一致、接口改造費用昂貴。各地區制發的社會保障卡各不相同，并且讀卡設備也不一樣，部分地區人員甚至無社會保障卡。此外，由于國家和各省級信息系統剛建成不久，系統穩定性差，常常出現平臺信息報錯。

（四）醫保監管難度大，壓力重

我國各地區醫保經辦機構與定點醫療機構缺乏有效的溝通，異地就醫的監管成本高、調查取證難、違規處理落實難，使得異地就醫監管難度增加，從而在監管不到位的時候，出現各種方式的騙保、套取醫保基金的行為。

（五）備案流程手續繁瑣

由于參保人員對政策不了解，對就醫流程不熟悉，參保地備案時將統籌區弄錯，導致與就醫地的統籌區對應不上，常常出現備案不成功現象。此外，備案手續流程繁瑣，參保人員需與多部門交涉并準備各類證明材料，如準備不充分，可能需要多次往返兩地[3]。

三、解決跨省異地就醫結算問題的對策

（一）制定統一的醫保政策，告知待遇差情況

首先，各省逐步建設統一的藥品目錄、診療項目、服務設施信息標準庫，對于三大目錄進行統一編碼，方便報銷時查找與比對。其次，針對待遇差問題，各省經辦機構在備案登記表中添加溫馨提示，告知參保人員可能出現待遇差，并對于兩地報銷待遇差別大的參保人，特殊情況特殊對待，給予適當的政策性補償。

（二）加大政策的宣傳力度

目前的異地結算備案流程比較繁瑣且每個地區的要求都不統一，有的地區只需備案一次即可多次住院，有的地區則需要住院一次備案一次。異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人由于長期在異地居住，尤其是老年人可能長期反復住院，對于以上三類人員建議簡化備案流程，做到一次備案多次住院，或者簡化流程，利用網絡方式申請完成異地結算的備案，減輕參保人的負擔。同時，可研究網上材料申報、限時批復、數據全國共享模式，逐步擴大受惠范圍，且將享受短期或長期異地就醫待遇的標準統一化、規范化。

（三）優化資金的周轉程序，提高效率

各省建立省級異地就醫財政專戶，將省級預付金預留歸集到省級財政專戶，不再由下級上繳，優化周轉程序。對于預付金多次撥付不及時的地區，就醫地可停止對其參保地人員異地就醫報銷。同時，參保地就醫地在資金清算時簡化不必要的手續和流程，提高資金清算效率。針對就醫集中地區，參保地根據實際情況提高預付金的劃撥額度，減輕其墊資壓力。

（四）加強信息系統建設

依托金保工程完善省與國家信息系統對接，針對昂貴的接口改造費用，人社部可與軟件公司協商團購降低費用。全國制發統一的社會保障卡，對于偏遠落后地區可采取上門服務，幫助其發放與激活社會保障卡，逐步實現社保卡申領、發放和服務全程無紙化辦理。針對系統穩定性，人社部可公開招標系統技術運行維護服務公司，安排專人定期對系統進行維護和優化。

（五）加大醫保監管力度，引入第三方機構參與

各單位建立聯系人制度，公開聯系人的聯系方式，利于各機構之間信息交流。建立異地就醫協查機制，與第三方機構進行合作，對于住院時間偏長、費用過高的人員進行實地核查。加大違規的懲罰力度，對于嚴重違規的定點醫療機構和醫保醫師，取消其定點資格與醫保醫師資格，并對外公開違規信息。

（六）加強人員培訓，簡化備案流程

參保地經辦機構對業務經辦人員加強培訓，讓他們實時了解各方面政策信息，在參保人員辦理備案時，就各項政策及就醫流程進行詳細講解，讓參保人員了解明白。同時，為簡化備案流程，參保地經辦機構實行一次性告知制度，將備案所需材料全部告知清楚，防止參保人員來回奔波。此外，開通電話、公務郵箱、微信、手機 APP 等多種備案渠道，嘗試異地轉診備案由醫院端直接上傳信息，社保經辦機構網上審核方式。

四、結語

跨省異地就醫門診費用直接結算于2018年9月在長三角地區（上海市、江蘇省、浙江省、安徽省）已先行開展試點工作。2019年4月18日，國家醫保局胡靜林局長一行參加了長三角地區跨省異地就醫門診費用直接結算工作推進會。本次推進會主要是在總結2018年試點的基礎上，擴大門診費用直接結算范圍。胡靜林局長指出，長三角地區在全國范圍內先行先試跨省異地就醫門診費用直接結算，是認真貫徹落實黨中央關于長三角一體化國家戰略的重要舉措，必將有力促進三省一市醫療資源共享及人口流動，進一步增強長三角區域發展的活力。胡靜林局長表示，國家醫保局將認真貫徹落實黨中央、國務院決策部署，把這項工作作為重要的政治和民生工程，加強宣傳、簡化管理、優化服務，穩步擴大定點范圍、不斷完善系統功能，強化屬地監管，為長三角地區參保人員異地就醫提供更多便利。

參考文獻：

[1]黑蘊紅，杜會征.我院開展異地就醫直接結算工作的經驗淺談[J].臨床醫藥實踐，2018，27（6）：477- 479.

[2]齊家佳.全國跨省就醫異地即時結報現狀及建議[J].中國管理信息化，2018，21（4）：26- 27.

[3].全國醫保聯網和跨省直接結算將完成[J].中國醫療保險， 2017（10）：71.