早期腸內營養聯合微生態制劑治療肝性腦病患者腸道菌群的改變*

馬雅瓊，李芝蘭，夏 冰

肝性腦病（hepatic encephalopathy，HE）屬于臨床危重癥，除意識障礙或昏迷外，患者常出現消化道應激性潰瘍出血和感染等急癥[1]。抗昏迷治療是當前干預HE患者的主要手段。學者們研究發現血氨水平異常升高、腸道菌群失調和應激反應既是引起HE的發病機制之一，也是加重肝病病情的原因，往往形成惡性循環[2]。故有學者提出以調節腸道菌群失調為切入點，探索治療HE的新方法，早期給予腸內營養也就成了選擇之一。國內外研究肯定了應用微生態制劑對HE患者的治療效果，但由于微生態制劑種類較多，尚無有關應用微生態制劑治療HE的統一標準[2]。本研究采用早期腸內營養聯合微生態制劑治療了64例HE患者，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般方法 2012年4月～2018年10月我院住院的乙型肝炎肝硬化并發HE患者64例，男43例，女21例；年齡為35～68歲，平均年齡為（51.25±10.71）歲。診斷符合《肝性腦病診斷治療專家共識》的標準[3]，Child-Pugh分級：A級26例，B級21例，C級17例。納入患者近期無消化道出血。排除標準：①合并肝癌者；②合并嚴重的心、腎等器官疾病；③存在精神疾患無法配合正常治療者；④不耐受本研究所使用的藥物者。按照入院先后順序編號，隨機分成觀察組和對照組，每組32例。兩組患者年齡、性別和Child-Pugh分級均無統計學差異，具有可比性（P＞0.05）。本研究經我院醫學倫理委員會審核通過，患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 給予所有患者利福昔明（重慶賽諾生物藥業股份有限公司，國藥準字：H20040030）550 mg 灌腸，2 次 /d[4，5]，乳果糖（四川健能制藥有限公司，國藥準字：H20103621）30 mL加入生理鹽水30 mL灌腸，1次/d[6]。控制患者蛋白攝入，糾正和維持水電解質和酸堿平衡，給予不間斷低流量吸氧[7]。在患者意識清醒后，給予對照組腸內營養混懸液【紐迪希亞制藥(無錫)有限公司，國藥準字H20030011】1000 mL·d-1，在37℃恒溫下通過空腸營養管以100～125 mL·h-1勻速泵入[8]；觀察組在對照組治療的基礎上給予雙歧桿菌乳桿菌三聯活菌片（金雙歧，內蒙古雙奇藥業股份有限公司，國藥準字：S19980004）1，碾碎后經胃管注入或口服，2次/d[9]。兩組均連續治療、觀察2 w。

1.3 檢測 采用谷氨酸脫氫酶法檢測血氨水平（長春匯力生物技術有限公司）；采用雙抗體夾心ELISA法檢測血清腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和白介素 -18（interleukin-18，IL-18）水平（上海鈺博生物科技有限公司）；采用快速凝膠法檢測血清內毒素水平（金斯瑞生物科技有限公司）；采用免疫比濁法檢測血清白蛋白（albumin，ALB）、血漿前白蛋白（plasma proalbumin，PA）和視黃醇結合蛋白（retinol-binding protein，RBP，上海裕信生物科技有限公司）；采用ELISA法檢測血清轉鐵蛋白（transferrin，TF，上海裕信生物科技有限公司）。

1.4 細菌培養 采用選擇性培養基培養糞便懸液，分離病原菌。采用平板菌落計數法檢測每克糞便所含的酵母樣真菌、需氧腸球菌和厭氧乳桿菌屬數[8]。

1.5 統計學方法 應用SAS 9.1軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗或配對t檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 治療結果 在2 w末，觀察組和對照組分別死亡3例和4例。

2.2 兩組治療前后腸道菌群變化比較 治療前，兩組患者腸道酵母樣真菌、需氧腸球菌和厭氧乳桿菌屬均無統計學差異（P＞0.05）；在治療2 w末，兩組患者腸道酵母樣真菌水平均下降，觀察組患者需氧腸球菌和厭氧乳桿菌顯著高于對照組，而酵母樣真菌水平則顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05，表1）。

2.3 兩組治療前后血清相關指標比較 治療前，兩組血清內毒素、血氨、IL-18和TNF-α水平均無統計學差異（P＞0.05）；在治療2 w末，觀察組血清內皮素、血氨、IL-18和TNF-α水平均顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05，表2）。

2.4 兩組治療前后血清蛋白水平變化比較 治療前，兩組血清ALB、PA、TF和RBP水平均無統計學差異（P＞0.05）；在治療 2 w 末，觀察組血清 ALB、PA、TF和RBP水平均顯著高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05，表3）。

表1 兩組腸道菌群（CFU/g,±s）變化比較

表1 兩組腸道菌群（CFU/g,±s）變化比較

母樣真菌 需氧腸球菌 厭氧乳桿菌屬4.1±0.4 11.1±1.2 8.7±0.6 4.1±0.4 10.9±1.1 8.6±0.6 0.61 0.87 0.57 0.55 0.39 0.57 3.2±0.4 12.3±1.2 9.7±0.7 3.9±0.5 9.3±1.2 8.2±0.8 6.21 10.12 8.54＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組血清相關指標（±s）比較

表2 兩組血清相關指標（±s）比較

例數 內毒素（EU/mL） 血氨（μmol/L）治療前 觀察組 32 14.7±2.2 113.1±21.5對照組 32 15.1±2.3 114.3±20.3 t 0.69 0.22 P 0.50 0.83治療后 觀察組 29 9.4±1.8 75.4±10.2對照組 28 14.5±2.2 109.3±15.5 t 10.18 10.35 P＜0.05 ＜0.05 IL-18（pg/mL）600.7±156.3 605.1±162.5 0.11 0.91 365.3±102.5 597.5±155.8 7.04＜0.05 TNF-（ng/mL）44.3±15.3 45.2±14.2 0.23 0.82 26.3±10.7 42.8±11.2 5.99＜0.05

表3 兩組血清蛋白水平（±s）比較

表3 兩組血清蛋白水平（±s）比較

例數 ALB（g/L） PA（mg/L）治療前 觀察組 32 28.2±2.3 289.2±29.9對照組 32 29.2±2.1 291.9±31.4 t 1.67 0.34 P 0.10 0.73治療后 觀察組 29 35.3±3.5 341.1±35.2對照組 28 31.7±2.9 310.1±33.4 t 4.49 3.60 P＜0.05 ＜0.05 TF（g/L）1.7±0.3 1.8±0.4 1.33 0.19 2.5±0.4 2.2±0.4 3.15＜0.05 RBP（μg/L）34.3±4.3 33.3±4.1 0.99 0.33 41.3±5.6 36.8±5.2 3.36＜0.05

3 討論

本研究在治療后，觀察組患者腸球菌和乳桿菌高于對照組，而酵母樣真菌水平低于對照組，說明在常規治療的基礎上，早期腸內營養和微生態制劑治療對HE患者腸道菌群的調節力度更強。腸內營養通過刺激胃腸蠕動、增加腸道血流量、逆轉腸道黏膜缺血缺氧癥狀以及促進胃腸道黏膜屏障重建等機制，對抑制HE患者腸道細菌移位、減少腸源性感染有較好的療效，被認為是當前給予HE患者營養支持的安全有效的方法[10-12]，但其治療效果在一定程度上受到患者門脈高壓的影響。金雙歧為微生態制劑之一。研究表明，微生態制劑/益生菌用于代償期和失代償期肝病導致的HE患者，其調節腸道菌群的作用機制可能為：①酸化腸道粘膜，使得血氨酸化變成無毒物質并排除體外；②抑制病原菌數量，減少氨的產生和內吸收；③改變腸道通透性；④降低內毒素水平；⑤改變短鏈脂肪酸的產生[13，14]。微生態制劑/益生菌改變HE患者腸道菌群、降低內毒素水平等的作用與乳果糖相似，但對HE患者病死率無顯著影響[15]。本研究觀察組腸道菌群的改善較對照組顯著，肯定了微生態制劑的作用，但由于治療時間尚較短，其遠期效果仍待觀察。

應激反應與HE的發生發展密切相關。在HE發生后，IL-18和TNF-α一方面來源于腦細胞受損后所誘導的炎癥反應，另一方面來源于腸道菌群失調導致的內毒素生成增多。升高的IL-18和TNF-α等細胞因子又反過來加重對腦細胞和腸道粘膜的損傷作用。因此，在HE發生后，積極控制炎癥應激反應亦是控制HE發展的關鍵。金雙歧可通過對腸道菌群的調節來影響機體的炎癥反應[13]。HE患者在使用益生菌后其體內IL-6水平降低。將益生菌用于右旋糖酐硫酸鈉誘導的結腸炎小鼠，實驗動物粘膜及粘膜下層免疫細胞浸潤等炎性反應減輕，推測與益生菌下調了TNF-α、白介素-1b和IL-6等促炎因子水平有關[16]。此外，金雙歧還能通過影響內毒素血癥、氨基酸、維生素等代謝來降低IL-18、TNF-α和IL-6等細胞因子水平[5]。盡管目前尚缺乏血氨水平與HE病情嚴重程度密切相關的依據，但多數學者認為氨代謝紊亂是HE的經典發病機制之一[2]。內皮素為拮抗內源性一氧化氮的縮血管活性物質，其表達與肝功能受損程度呈正相關。早期給予腸內營養和腸道益生菌對內皮素和血氨的調節作用主要與兩者調節腸道菌群和抑制內毒素血癥有關。

本研究觀察組血清ALB、PA、TF和RBP水平均顯著高于對照組，說明采用早期腸內營養支持和微生態制劑后，HE患者的營養吸收相對較好，肝功能及免疫功能的改善相對較快。動物實驗顯示給予雙歧桿菌BB536不僅改善高膽固醇血癥大鼠的血脂水平，而且還對丙氨酸轉氨酶、γ-谷氨酰轉肽酶、脂肪組織質量、肝臟脂質沉積和脂肪變等肝功能指標產生積極的影響，考慮與微生態制劑調節機體免疫反應有關。有關傷口愈合障礙和皮膚感染的研究指出，微生態制劑的免疫調節作用與其對上皮內淋巴細胞、自然殺傷細胞和巨噬細胞的誘導和活化有關。微生態制劑的使用可以改善腸道和肝臟之間的相互作用，能通過改善腸道粘膜屏障、抑制內毒素血癥和促進營養物質的吸收等途徑，促進肝臟蛋白合成。值得注意的是，本研究對患者的干預時間較短，而有關研究指出，微生態制劑的作用較為溫和，需要長期的使用才能產生較為顯著的效果。

綜上所述，在常規治療和早期腸內營養的基礎上，給予HE患者微生態制劑能在一定程度上改善患者的腸道菌群、降低血氨水平，抑制機體炎癥應激反應，對患者后續營養吸收、免疫功能及肝功能的調節等具體肯定的作用。