椎旁阻滯聯合全身麻醉對肝血管瘤切除術患者疼痛及術后恢復的影響*

金 震，周曉春，馬紅霞

術后疼痛是指手術后發生的急性疼痛，是傷害性刺激作用于機體而引發的一系列與組織損傷相關的不愉快感覺和情緒體驗，是臨床上較為常見且亟需處理的問題之一[1]。對術后疼痛恰當的處理不僅能提高患者對治療的滿意度，還對術后患者恢復和預后有著重要的影響。由于肝血管瘤切除術手術切口較大，導致部分患者在術后產生強烈的主觀性疼痛，嚴重影響術后恢復。手術期間有效地鎮痛不僅能減少手術創傷引起的應激反應，還可有助于抑制術后全身炎癥反應的發生，對患者術后的恢復有著積極的作用[2]。單純的全身麻醉雖可減輕患者術后疼痛情況，但易引起強烈的應激反應，采取全身麻醉聯合椎旁阻滯可有效降低應激反應，減輕術后疼痛。本研究施行在肝血管瘤切除術過程中采取全身麻醉聯合椎旁阻滯，觀察了對術后疼痛和病情恢復的影響，現報道結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年3月～2018年3月我院收治的肝血管瘤患者80例，經術前MRI和術后病理學檢查確診為肝血管瘤，所有患者美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級，納入患者無精神障礙，無視覺、聽覺障礙，能閱讀文字。排除標準：合并嚴重的心肺功能損傷、感染或免疫系統疾病、對麻醉藥物過敏、合并其它慢性疼痛性疾病。本研究已通過我院醫學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 采用隨機數字表法將患者分成兩組，觀察組采取全身麻醉聯合椎旁阻滯，對照組僅采取全身麻醉。麻醉過程均由一名麻醉師完成，避免造成個體間處理差異。患者術前禁食水8 h。椎旁阻滯：在全身麻醉前，吸氧，取側臥位，暴露穿刺節段，在超聲引導下經右側胸椎第7、第8節段椎旁間隙穿刺置管，明確穿刺點，用安爾碘以穿刺部位為中心消毒直徑15 cm范圍，以1%利多卡因充分局部浸潤麻醉。采取超聲平面內穿刺，用穿刺針從超聲探頭外側端進針，沿椎板外側緣進針，刺破橫突間韌帶，進入胸椎旁間隙，緩慢注射藥液。當阻滯達到或超過兩個節段時，表示阻滯成功。采用雙腔支氣管導管插管，行全身麻醉。入手術室后，建立外周靜脈通道，連接多功能心電監護儀，監測心率、無創血壓、心電圖和脈氧飽和度。依次給予舒芬太尼（宜昌人福藥業有限責任公司）0.5 μg·kg-1、丙泊酚（安徽華源醫藥股份有限公司）2 mg·kg-1、順式阿曲庫銨（連云港英瑞生物制品有限公司）0.1 mg·kg-1靜脈注射。氣管插管后行機械通氣，潮氣量設置為8～10 ml/kg，呼吸頻率為10次/min。采用0.8～1.0七氟醚持續吸入，維持麻醉。術中采用瑞芬太尼鎮痛，根據血液動力學變化進行濃度調整。

1.3 術后鎮痛方法 在行椎旁阻滯患者，術后使用經靜脈患者自控鎮痛（patient controlled intravenous analgesia，PCIA）泵，給予舒芬太尼 3 μg·kg-1、氟比洛芬酯200 mg、昂丹司瓊8 mg，用生理鹽水稀釋至100 ml，設定負荷劑量 2 ml，背景輸注 1 ml·h-1，單次自控劑量為2 ml，鎖定時間為15 min。

1.4 手術方法 所有患者接受肝血管瘤切除術。根據腫瘤部位，切除周圍相應韌帶，暴露腫瘤，阻斷血流。根據病灶大小、位置選擇切除方式，剝除血管瘤，切除，取出，清洗腹腔，縫合。

1.5 ASA分級[3]麻醉前，進行ASA分級，Ⅰ級：患者心、肺、肝、腎、腦、內分泌等重要器官無器質性病變；Ⅱ級：有輕度系統性疾病，但處于功能代償階段；Ⅲ級：有明顯系統性疾病，功能處于早期代償階段；Ⅳ級：有嚴重的系統性疾病，功能處于失代償階段；Ⅴ級：無論手術與否，均難以挽救患者的生命。

1.6 術后疼痛評分[4]采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評估疼痛程度，0 分：無痛；1～2分：偶有輕微疼痛；3～4分：常有輕微疼痛；5～6分：偶有明顯疼痛，但可以忍受；7～8分：經常有明顯的疼痛，但可以忍受；9～10分：疼痛難忍，需注射止痛藥物。

1.7 血清細胞因子檢測 采用ELISA法檢測血清IL-1、IL-6、TNF-α水平（南京森貝伽生物科技有限公司。

1.8 統計學分析 應用SPSS 20.0軟件對數據進行處理和分析。對符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料的比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料和肝血管瘤特征比較 兩組一般資料和肝血管瘤特征比較，差異無統計學意義（P＞0.05，表1、表2）。

2.2 兩組術后VAS評分比較 術前，在靜息狀態和咳嗽狀態下兩組VAS評分比較無明顯差異（P＞0.05）；術后 12 h、24 h和48 h，觀察組無論是在咳嗽還是在靜息狀態下，VAS評分均顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05，表3）。

表1 兩組一般資料（n，±s）比較

例數 男/女 年齡（歲） 體質指數（kg/m2）觀察組 40 19/21 47.1±13.2 24.3±1.0對照組 40 20/20 48.5±12.7 24.0±1.2 t/x2 0.050 0.486 0.948 P 0.823 0.629 0.346

表2 兩組肝血管瘤特征（n，±s）比較

表2 兩組肝血管瘤特征（n，±s）比較

例數 左葉 右葉 雙側 單病灶 多病灶 海綿狀 其他 直徑（cm）觀察組 40 12 26 2 27 13 32 8 8.7±1.4對照組 40 12 25 3 26 14 30 10 8.5±1.9 t/x2 0.220 0.056 0.287 0.389 P 0.896 0.813 0.592 0.896

表3 兩組疼痛評分（±s）比較

表3 兩組疼痛評分（±s）比較

與對照組比，①P＜0.05

例數 術前 術后12 h 24 h 48 h觀察組靜息狀態 40 2.3±0.5 3.7±1.1① 3.0±0.7① 2.5±0.5①咳嗽狀態 40 3.1±1.2 4.5±1.7① 4.1±1.0① 3.1±0.6①對照組靜息狀態 40 2.4±0.6 4.5±1.5 3.9±1.1 3.4±0.8咳嗽狀態 40 3.1±1.0 5.4±1.8 4.5±1.2 4.3±0.9

2.3 兩組應用舒芬太尼情況比較 觀察組應用舒芬太尼（12.2±3.1）次，顯著少于對照組的（17.6±5.2）次，應用舒芬太尼（64.7±8.7）μg，顯著多于對照組的【（48.6±5.4） μg，P＜0.05】。

2.4 兩組血清細胞因子水平的比較 術后48 h，觀察組血清細胞因子水平均顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05，表4）。

表4 兩組血清細胞因子水平（±s）的比較

表4 兩組血清細胞因子水平（±s）的比較

與對照組比，①P＜0.05

例數 IL-1（pg/ml） IL-6（pg/ml） TNF-（pg/ml）觀察組 術前 40 4.3±0.4 20.7±2.0 34.1±3.5術后48 h 40 10.5±1.7① 29.6±2.3① 32.3±1.4①對照組 術前 40 4.3±0.4 20.8±2.1 34.1±3.3術后48 h 40 14.3±1.9① 38.6±4.4① 44.3±1.8①

2.5 兩組疼痛相關不良事件發生情況的比較 術后，觀察組患者出現惡心、嘔吐1例，對照組出現惡心嘔吐2例，低血壓1例，低熱1例；術后，觀察組恢復進食、行走和住院時間均顯著短于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05，表5）。

表5 兩組術后恢復情況（±s）的比較

表5 兩組術后恢復情況（±s）的比較

例數 恢復進食（d） 恢復行走（d） 住院時間（d）觀察組 40 2.0±0.4 2.0±1.4 7.4±2.1對照組 40 3.6±0.8 4.2±0.4 9.0±1.7 t 10.907 9.467 5.839 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

肝血管瘤是一種較為常見的肝臟良性腫瘤，臨床可表現出腹部包塊、胃腸道壓迫、肝血管瘤破裂出血等[5]。主要的治療方法為肝血管瘤切除術[6，7]。由于術中所造成的創傷較大，易引起術后疼痛。術后疼痛刺激損傷組織釋放大量的炎性物質，引發組織水腫等炎癥反應[8]。術后疼痛增加了機體的耗氧量，增加了心臟負荷，影響心血管功能，對于控制不當的疼痛可使中樞神經和外周神經對刺激敏感。肝血管瘤切除術后所導致的疼痛一直是臨床醫生所關注的焦點之一。椎旁阻滯聯合全身麻醉可有效降低手術后疼痛的程度及發生率[9，10]。

本研究結果顯示，椎旁神經阻滯聯合全身麻醉比單純全身麻醉術后鎮痛效果更好，觀察組術后在靜息和咳嗽狀態下VAS評分均低于對照組。術后疼痛的程度與炎癥反應也有著一定的關系，具體表現為手術創傷可導致術后出現炎癥反應，炎癥反應的出現也可進一步刺激患者的主觀疼痛，造成主觀疼痛的加劇，又進一步誘導促炎因子的合成，由此形成惡性循環[11]。術后兩組患者血清IL-1、IL-6和TNF-α水平均顯著高于術前，術后觀察組血清IL-1、IL-6和TNF-α水平均顯著低于對照組，差異具有統計學意義，提示椎旁神經阻滯聯合全身麻醉可有效抑制患者術后炎癥反應程度，也從一個側面證實了聯合麻醉減輕了患者術后疼痛。

國外多項研究證實了臨床使用椎旁阻滯麻醉的安全性[12～14]。本研究術中和術后尚未發現與椎旁神經阻滯相關的嚴重并發癥發生，椎旁阻滯聯合全身麻醉組僅出現了1例惡心嘔吐癥狀。有文獻報道顯示，椎旁阻滯可減少患者術后鎮痛藥物的需求量，術后恢復快，不良反應少[15-18]。雖然椎旁阻滯在阻滯過程中會伴隨著部分不良反應的出現，但不良反應的發生率卻明顯低于靜脈麻醉和硬膜外麻醉。同時，在超聲引導下，椎旁阻滯可準確地確定穿刺部位，觀察藥物的擴散過程，減少了因穿刺失敗而導致的低血壓、惡心、嘔吐等情況的出現。關于椎旁阻滯聯合全身麻醉對于患者術后恢復的影響方面，椎旁阻滯患者在術后重新恢復進食和行走所需的時間均顯著短于單純應用全身麻醉組，且住院時間也顯著短于全身麻醉組，充分說明采取椎旁神經阻滯聯合全身麻醉對肝血管瘤切除術患者術后的康復有著十分重要的影響[19，20]。