區段肝蒂肝切除術與B超引導下肝切除術治療肝膽管結石患者臨床價值分析*

黎秋曦，賈健鋒，黃 銳

肝膽管結石即肝內膽管結石，為膽道外科常見非惡性疾病。國內報道顯示，肝內膽管結石占膽石病的16.1%，病變以左葉和右后葉為主。由于肝內膽管深藏于肝組織內，其分支、解剖結構相對復雜，結石大小、數量、位置不定，臨床診斷和治療較單純肝外膽管結石困難，易進展為肝硬化，最終可誘發肝衰竭[1]。該病病因復雜，與肝內膽管膽汁滯留淤積、膽道細菌和寄生蟲感染及膽道畸形等因素有關[2]。手術是治療肝膽管結石的重要手段，其中肝切除術占有重要的地位，主要以切除病肝、清除結石、解除狹窄和梗阻為原則，能促使手術患者獲取良好的康復效果，但目前尚無標準術式被推薦[3]。既往報道稱B超引導下基于Couinaud肝葉段劃分法的肝切除術無法將病變膽管全部切除，還會引起結石殘留，術后膽汁漏的發生率也較高[4]。近幾年，在基于精準肝切除理念的指導下，精準肝蒂解剖技術得到了廣泛的發展和應用，其中區段肝蒂肝切除術屬解剖性肝段切除術的新型術式。關于該手術能否達到完全切除狹窄膽管所屬肝區段、解決肝切除術后結石殘留問題尚缺乏相關研究。本研究采用區段肝蒂切除術與B超引導下肝切除術治療肝膽管結石患者，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年12月～2017年12月我院收治的肝膽管結石患者80例，男36例，女44例；年齡18～65歲，平均年齡為（45.7±8.9）歲。所有患者均符合《肝膽管結石病診斷治療指南》[5]的診斷標準，有突發上腹部或右上腹絞痛、高熱、寒顫、鞏膜黃染，經影像學檢查診斷，多伴肝內外膽管復合性結石和梗阻，患者年齡＞18歲，心肺功能正常，無手術禁忌證，既往均無膽道手術史。排除標準：（1）伴嚴重的心、腎、肺和造血系統等原發性疾病；（2）伴胰腺惡性腫瘤、膽道惡性腫瘤、肝臟惡性腫瘤等病史的肝膽管結石患者；（3）合并糖尿病和高血壓；（4）精神疾患者；（5）伴活動性肺結核、風濕性疾病或入組前6個月內出現過心肌梗死；（6）既往發生過腦梗塞、腦出血，需長期接受抗凝治療者；（7）妊娠期或哺乳期婦女。采用抽簽法隨機將所有患者分為兩組，每組40例，兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05，表1），分別采取區段肝蒂肝切除術（觀察組）和B超引導下肝切除術（對照組）。患者對本研究知情且簽署知情同意書，本研究獲得我院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料【%，（±s）】比較

表1 兩組一般資料【%，（±s）】比較

例數 男性 年齡（歲） 體質指數（kg/m2） ICG15（%） 局限 全肝 半肝 葉段切除結石分布 切肝范圍觀察組 40 17（42.5） 45.2±8.7 24.8±3.4 6.5±2.3 32（80.0） 8（20.0） 15（37.5） 25（62.5）對照組 40 19（47.5） 46.5±9.8 24.7±3.1 5.9±2.7 29（72.5） 11（27.5） 18（45.0） 22（55.0）

1.2 區段肝蒂肝切除術 術前，評估結石分布、部位和膽管狹窄位置、膽管是否存在變異、重要脈管走行、有無并發癥等。取腹部右肋緣下斜切口，于肝門橫溝前沿，充分顯露肝十二指腸韌帶前層腹膜與肝方葉。順著肝門板上方，切開肝被膜，并于肝門橫溝后沿，充分顯露肝十二指腸韌帶后層腹膜和尾狀突。順著肝門板后方，切開肝被膜，術者手指順著肝門板前后緣，將肝包膜部位切開，并伸至肝門板深面，行鈍性分離。分離時，緊貼肝門板，保持左右肝蒂間前后貫通，置入阻斷帶，以便控制左右肝蒂。分開肝實質與肝門板后，將手指伸至右側肝板，行右前、右后肝蒂鈍性分離，并將哈氏溝上前方肝實質包膜切開，分離右前、右后肝蒂夾角，實現對右前和右后肝蒂的控制。在控制相應的肝蒂后，切除右半肝、左半肝、右前葉和右后葉。采用沿肝鐮狀韌帶左側緣法，切除左外葉。切開肝實質前后方，使Ⅲ段肝蒂充分顯露，行Ⅲ段切除。以阻斷區段肝蒂后缺血邊界為肝斷面，盡可能自肝蒂至包膜，行肝葉離心式切除。采用超聲刀切肝。在斷肝時，充分暴露脈管結構，電凝燒斷小血管，以絲線結扎中型血管，使用Prolene線連續縫閉大的門靜脈、肝靜脈和膽管。在斷肝后，自膽總管向肝內注水，檢查有無膽汁漏。術中行膽道鏡檢查，觀察肝內膽管取石是否徹底。待在肝斷面涂抹封閉膠后，在肝斷面常規放置硅膠引流管。術后，保持引流通暢，發現無明顯液體引出，經B超檢查提示無切緣積液后，拔出引流管。術后，鼓勵患者早期進食和活動。

1.3 B超引導下肝切除術 遵守解剖性切肝理念，按照不同肝切除術式，以Pringle法或半肝血流阻斷法，阻斷入肝血流。術中，在B超引導下，判斷肝靜脈走向，在肝表面劃定切線，順著切線自包膜向肝蒂方向，行向心性切肝。斷肝方式和術后處理同上。

1.4 統計學方法 應用SPSS 19.0軟件處理數據，計數資料以百分率（%）表示，行x2檢驗；計量資料以（±s）表示，行 t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 觀察組術中出血量和肝斷面引流量顯著少于對照組（P＜0.05），手術時間、術中輸血量、排氣時間和住院時間與對照組比較差異均無統計學意義（P＞0.05，表2）。

表2 兩組手術指標（±s）比較

表2 兩組手術指標（±s）比較

與對照組比，①P＜0.05

例數 手術時間（min） 出血量（mL） 輸血量（mL） 引流量（mL） 排氣時間（h） 住院日（d）觀察組 40 255.4±48.5 350.4±105.7① 377.5±115.0 280.4±78.2① 55.4±12.6 12.4±3.5對照組 40 245.2±59.6 489.6±154.6 380.2±117.2 365.7±116.4 57.6±15.2 11.6±4.0

2.2 兩組手術前后肝功能指標比較 術后2周，觀察組血清谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶、谷氨酰轉移酶和堿性磷酸酶水平均顯著低于對照組（P＜0.05，表3）。

表3 兩組肝功能指標（±s）比較

表3 兩組肝功能指標（±s）比較

與對照組比，①P＜0.05

堿性磷酸酶（IU/L）觀察組 術前 40 24.5±4.2 118.3±40.0 186.7±60.2 441.2±132.1 427.7±112.2術后2 w 40 12.1±3.0 54.6±15.2① 87.2±28.1① 197.6±65.3① 216.9±77.4①對照組 術前 40 24.8±4.9 116.1±33.7 188.2±62.1 445.1±137.4 430.2±108.7術后 2 w 40 14.0±3.1 80.6±21.1 121.3±30.8 269.9±87.6 312.3±95.6例數 總膽紅素（μmol/L）谷草轉氨酶（IU/L）谷丙轉氨酶（IU/L）谷氨酰轉肽酶（IU/L）

2.3 兩組術后結石殘留率和并發癥發生率比較 術后2周復查，觀察組有3例（7.5%）結石殘留，對照組有16例（40.0%）結石殘留，差異有統計學意義（x2=11.665，P=0.001）；觀察組術后并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，表4）。

表4 兩組術后并發癥發生率[n（%）]比較

2.4 隨訪情況 術后隨訪3～12個月，平均為（7.2±1.1）個月。在隨訪期內，觀察組并無肝膽管結石復發病例，對照組有2例（5.0%）肝膽管結石復發。

3 討論

受累膽管呈柱狀或囊狀擴張，結石遠端往往伴膽管狹窄。在嚴重情況下，可致膽源性膿腫和肝實質萎縮[6]。肝膽管結石的形成與膽道病變，如膽道狹窄、炎癥、變異等因素相關，膽道狹窄與結石互為因果，屬結石復發的關鍵原因[7]。鑒于膽管狹窄和結石所致復發性膽管炎可能導致膽管癌，手術切除仍是肝膽管結石主要的治療手段，主要遵循以下幾個原則：①盡量取凈結石、矯正膽道梗阻和狹窄；②行膽腸內引流術，擴大膽管流出道，預防結石復發；③去除肝內感染性病灶；④病變局限于左側肝葉時，可行肝葉切除，根除病灶[8]。肝切除能否完全切除病變組織與術后并發癥的發生密切相關[9]。考慮到肝膽管結石往往伴膽管擴張、狹窄、肝葉萎縮或肥厚，致使膽管走向變異，而基于萎縮肝葉邊界的肝切除術并不能將病變膽管全部切除[10]。在理論上講，基于Couinaud肝葉段劃分法的肝切除術可實現對病變膽管的完整切除，但在臨床實際操作過程中，因術中對病變膽管與正常膽管仍難以分辨，易遺漏病變的膽管，或膽管切緣無法達到狹窄根部，致使結石殘留，或術后發生膽汁漏[11，12]。

有資料顯示，在區段肝蒂肝切除手術過程中，進入肝內后，易引起肝靜脈分支損傷，造成大出血[13]。由于無Glisson鞘包裹肝靜脈，管壁相對較薄，故受損撕裂的可能性較大[14-16]。肝膽管結石往往順著肝內膽管樹，呈區段性分布，控制肝蒂主干后可直觀地切肝，在切斷肝蒂后，順著肝膽管走向，可自近端向遠端行肝區段順行切除。針對變異的肝管屬支，需切除膽管（含結石），結扎切斷微小膽管，預防遺漏致術后膽汁漏。在B超引導下行肝切除術，主要采用Couinaud肝葉段劃分法，切肝前行B超定位，選擇肝靜脈邊界為切肝平面，自包膜向肝門行逆行切肝[17-19]。采用上述方法對腫瘤患者較為合理，可滿足解剖性切肝要求，但對肝膽管結石患者則較為困難，多因結石發展所致的肝葉萎縮、肥厚，導致肝靜脈邊界可能并不屬病肝范圍，切開肝包膜進入肝實質后，往往需對切肝平面進行調整，方可達到在根部行狹窄膽管切除，且肝實質內易將健側膽管誤認為病變的膽管被切除，而容易將患側膽管誤認為正常膽管被保留，導致結石殘留和膽汁漏發生的風險增高[20]。