三維可視化技術聯合加速康復外科在肝臟腫瘤手術中應用療效分析

齊碩 祝文 張鵬 胡浩宇 曾寧 楊劍 文賽 項楠 方馳華

南方醫科大學珠江醫院肝膽一科，廣東省數字醫學臨床工程技術研究中心（廣州510282）

肝臟腫瘤作為臨床常見的腫瘤，其治療是以手術切除為主的綜合治療［1-3］。由于肝切除手術較復雜、創傷大，術后并發癥發生率高，實現肝臟腫瘤的精準診斷與根治切除是肝臟外科醫師追求的目標。以三維可視化技術（three-dimensional visualization technology，3DVT）為代表的數字醫學技術應用于肝臟外科，可突破傳統二維圖像及手術界限，為肝臟腫瘤提供準確的決策評估及手術規劃，有助于實現解剖性、功能性、根治性肝切除術［4-6］。加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）最早于1997年丹麥外科醫師KEHLET提出［7］，ERAS 通過采用一系列有循證醫學證據的圍手術期優化處理措施，減少患者圍手術期的創傷應激，加速患者的康復。目前加速康復外科理念已應用于各大肝臟中心，初步證實其安全及有效性［8］，并發表了肝切除ERAS 專家共識及指南［9-10］。

但目前臨床上尚無3DVT 聯合ERAS 在肝臟腫瘤手術中應用的相關報道。筆者團隊經過了15年的肝膽胰疾病三維可視化研究，已制定了復雜性肝臟腫瘤三維可視化精準診治指南［11］。基于此，本團隊始于2017年創新運用3DVT 聯合ERAS應用于肝臟腫瘤手術中，取得了良好的臨床療效。本研究通過比較分析2017年1月至2019年3月實施3DVT 聯合ERAS 圍術期處理的86 例肝臟腫瘤患者與2014年1月至2016年12月實施3DVT聯合傳統圍術期處理的91 例肝臟腫瘤患者的臨床資料，探討3DVT 聯合ERAS 在肝臟腫瘤手術中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017年1月至2019年3月實施3DVT 聯合ERAS 圍術期處理的86 例肝臟腫瘤患者與2014年1月 至2016年12月實施3DVT 聯 合傳統圍術期處理的91 例肝臟腫瘤患者的臨床資料，分為A、B 兩組進行比較分析。本研究經南方醫科大學珠江醫院倫理委員會批準，倫理號為2014-GDYK-008 和2018-GDYK-001，操作符合醫療護理操作常規。該177 例患者均由具有100 例以上開腹及腹腔鏡肝臟腫瘤手術經驗的高年資肝膽外科手術醫師組完成，手術學習曲線對本研究結果的影響較小。

1.2 納入標準及排除標準病例納入標準：（1）術前影像學檢査提示肝臟腫瘤；（2）術前肝功能Child-Pugh 分級標準為A 級或B 級；（3）年齡≥18歲；（4）臨床病例資料完整；（5）均經歷手術治療。病例排除標準：（1）存在不能耐受手術的基礎疾病（如嚴重的心肺腦腎功能不全等）；（2）肝外轉移無法切除的腫瘤；（3）臨床資料不全者。

1.3 3DVT 術前評估規劃收集上腹部增強CT的三期圖像數據（平掃期、動脈期、門靜脈期）薄層CT 數據。將數據導入腹部醫學圖像三維可視化軟件系統（MI-3DVS，軟件著作權：No：2008SR18798），進行快速圖像分割、配準和三維重建，進行個體化肝分段、虛擬肝切除，并計算功能肝體積、肝腫瘤體積、殘肝體積等，根據三維可視化結果制定個體化手術方案及術前規劃［12］。具體的CT 數據的收集與儲存質控、三維重建質控體系的建立與同質化研究方法詳見指南（2019 版）［11］。

1.4 干預措施A 組采用3DVT 聯合ERAS 方案應用包括術前、術中ERAS 相關流程，術后執行ERAS方案，核心項目見圖1。B 組采用3DVT 進行術前評估規劃，但采用傳統圍手術處理（按傳統術前禁食禁水理念、術中傳統方式液體治療及醫用管道管理、術后傳統進食及下床活動理念等處理措施）［7］。

1.5 出院標準［9］（1）一般情況：患者生活基本自理，正常進食，排氣、排便正常，精神可；（2）癥狀：無發熱，口服NSAIDs 類藥物可緩解疼痛，切口愈合良好、無感染（不必等待拆線）；（3）實驗室指標：白細胞計數正常，轉氨酶、血清總膽紅素基本正常。

1.6 觀察指標兩組基線資料的對比分析，兩組術中資料包括手術時間、出血量、失血量統計分析，兩組術后資料包括術后1、3、5 d 血常規、肝功能（postoperative day，POD1，3，5）、術后住院時間、術后并發癥（根據Clavien-Dindo 并發癥分級［13］）發生率。血常規結果包括血紅蛋白（hemoglobin，Hb）及血小板（plastocyte，Plt）計數，肝功能結果包含丙氨酸氨基轉氨酶（alanine transaminase，ALT）、門冬氨酸氨基轉移酶（aspartate transaminase，AST）、總膽紅素（total bilirubin，Tbil）及白蛋白（albumin，Alb）指標。并發癥的分級內容，Ⅰ級包括切口感染、肺部感染（無抗生素治療），Ⅱ級包括胸腔積液（未穿刺引流）、肺部感染（抗生素治療），Ⅲ級包括胸腔積液（穿刺引流）、腹腔膿腫、膽瘺，Ⅳ級包括腹腔出血、肝衰竭、多器官功能不全，Ⅴ級為死亡。

1.7 統計學方法采用SPSS 22.0 版本統計軟件進行分析，計量資料表示：均數±標準差，服從正態分布的計量資料進行獨立樣本t檢驗分析，對不服從正態分布的計量資料采用Wilcoxon 秩和檢驗分析，采用χ2檢驗和fisher 精確檢驗統計分析計數資料；以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較分析兩組的一般資料包括年齡、性別、飲酒史、肝炎病史、肝功能Child-Pugh 分級、肝硬化例數對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

圖1 3DVT 聯合ERAS 方案應用流程Fig.1 Application process of three-dimensional visualization technology combined with ERAS protocol

表1 兩組基線資料比較情況Tab.1 Comparison of baseline characteristics between two groups例

2.2 術后實驗室指標比較分析A 組與B 組術后血常規、肝功能資料比較分析見圖2。A 組的術后第3、5 天的ALT、AST 值低于B 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；A 組術后第1 天Alb 值高于B 組，差異有統計學意義（P＜0.001）；兩組術后1、3 天Tbil、Plt 值及術后第1、3、5 天Hb 值對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 術后臨床指標比較分析A 組與B 組在手術時間、術中出血及輸血量、術后住院天數及術后30 d 再入院率見表2。兩組的手術時間對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；A 組術中出血量及輸血量低于B 組，差異有統計學意義（P= 0.001）；A 組術后住院時間較B 組短，差異有統計學意義（9.3 ±2.8vs.14.6±5.1，P＜0.001）；兩組均無術后30 d 再入院的患者。兩組術后Clavien-DindoⅠ～Ⅴ級并發癥比較分析見表3。A 組術后總并發癥的發生率低于B 組，差異有統計學意義（19.8%vs.34.1%，P= 0.024）；兩組均無患者發生肝功能衰竭、死亡等嚴重并發癥發生。

3 討論

圖2 兩組術后血常規、肝功能資料比較分析Fig.2 Comparison of blood routine and liver function between two groups

3DVT 實現了二維圖像向三維圖像、實體三維物理模型的跨越式轉變，利用3D 可視化、3D 打印、虛擬仿真技術等將二維影像學資料通過計算機的計算、分析、重建，轉換為3D 立體圖像，了解病變與周圍組織、重要血管及空腔管道的關系。因傳統Couinaud 肝臟分段與臨床一致率僅20%～30%，基于CT 數據進行的三維可視化可進行個體化的肝臟分段，可清晰辨認肝腫瘤位置、肝臟脈管結構以及其立體空間關系，清晰顯示肝動脈、門靜脈及肝靜脈變異，同時能準確計算出殘肝體積等［14-15］。術前對肝臟腫瘤患者（尤其是復雜性肝臟腫瘤）使用3DVT 進行全面的術前規劃、分析，選擇最優手術方案，精準地進行肝切除是避免術后發生嚴重并發癥的關鍵［16-18］。

根據傳統的圍術期處理理念，由于患者圍手術期心理應激，對術后留置的引流管感到不適，對傷口疼痛特別敏感，長期的禁食及腸外營養，長期臥床不敢翻身及下地行走，進而導致了胃腸功能失調、靜脈血栓形成等嚴重并發癥的發生。而基于3DVT 患者家屬全程參與的MDT 術前討論可實現手術決策評估的最優化，讓患方更好地了解病情，減少焦慮情緒和緊張感，建立醫患之間的信任的橋梁。術中使用3DVT 為手術“保駕護航”，結合ERAS 控制低中心靜脈壓理念，可保證手術安全與成功實施；術后聯合ERAS 理念可讓患者早期床上活動四肢和翻身，早期下地活動，促進術后的胃腸功能恢復，減少長期臥床相關并發癥發生。故將3DVT 聯合ERAS 應用于肝臟腫瘤圍手術期，才能在真正意義上減少患者的手術創傷應激、加速患者康復及降低術后并發癥的發生率，改善患者的圍手術期管理。

表2 兩組臨床指標比較Tab.2 Comparison of clinical index analysis between two groups±s

表2 兩組臨床指標比較Tab.2 Comparison of clinical index analysis between two groups±s

組別A 組B 組t/χ2值P 值例數86 91手術時間（h）5.9±2.3 5.8±2.3 0.278 0.781術中出血量（mL）292.6±194.1 445.3±378.6 3.348 0.001術中輸血量（mL）179.7±357.6 428.7±579.1 3.463 0.001術后住院天數（d）9.3±2.8 14.6±5.1 8.559＜0.001術后30 d 再入院00 N/A N/A

表3 兩組術后并發癥比較Tab.3 Comparison of postoperative complications between two groups例（%）

本研究結果顯示：3DVT 聯合ERAS 組術后3、5 d ALT、AST 值低于3DVT 聯合傳統組，提示3DVT聯合ERAS 組患者通過精準的術前評估規劃及術中導航手術，可很好地減少肝臟的創傷應激；兩組的手術時間差異無統計學意義，而3DVT 聯合ERAS 組患者的術中出血量及輸血量均較低，提示該組通過精確的手術規劃路徑及控制性低中心靜脈壓等措施，實現了手術質量控制，降低了圍手術期的出血率及輸血率，同時減少了患者因出血及輸血帶來的創傷應激；3DVT 聯合ERAS 組術后住院時間較短，且術后并發癥發生率低（19.8%vs.34.1%），兩組患者術后均無30 d 再入院的患者，與楊銳等［8］的報道基本一致，也提示3DVT 聯合ERAS 方案在保證手術安全的前提下，減少了患者術后并發癥的發生率，縮短了患者的術后的住院時間，加速了患者術后康復的進程。

本研究具有一定的局限性。首先本研究為回顧性病例對照研究，非隨機分組，主觀因素可能存在一定的影響；其次，本研究尚未涉及患者術后的疼痛評估、術后排氣時間等ERAS 療效評估重要因素。但總的來說，本研究結果證實了3DVT 聯合ERAS 應用于肝臟外科，可進行精確的手術規劃評估，減少了圍手術期的創傷應激，降低術后并發癥的發生率，并安全有效地加速患者術后的康復。望今后開展更多的前瞻性隨機對照研究并堅持長期隨訪以評估其遠期療效，進一步評估3DVT 聯合ERAS 在肝臟外科的臨床應用價值。