糖皮質(zhì)激素聯(lián)合序貫血液凈化治療蜂蟄傷合并多器官功能障礙綜合征療效觀察

薛 痕，常曉東，馬 霞，魏書彬，楊有芹

(四川省雅安市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，四川 雅安 625000)

雅安市位于四川盆地西部，屬成都平原向青藏高原過渡地帶，蜂蜇傷較為常見。研究顯示，急性腎損傷(AKI)作為蜂蟄傷最常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率可高達80%以上，死亡率22.73%～25%，合并多器官功能障礙綜合征(MODS)的AKI患者死亡率甚至超過60%[1，2]。我院從2013年起在激素治療基礎(chǔ)上序貫給予血漿灌流(PP)聯(lián)合血漿置換(PE)、連續(xù)性靜-靜脈血液濾過(CVVH)治療重癥蜂蟄傷致MODS患者，明顯降低了死亡率，取得了良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2013年7月至2018年10月我院收治的35例重癥蜂蜇傷患者，均符合MODS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，男17例，女18例，年齡(65.8±6.8)歲，蜂蜇傷(48.3±8.5)處，蜇傷后8～48 h入院。臨床表現(xiàn)均有傷口疼痛、壞死，納差、腹脹、精神差、解醬油色尿以及少尿無尿等。1例出現(xiàn)呼吸困難、端坐呼吸，2例煩躁不安，2例嘔血、解黑大便。所有患者均無心、肝、腎疾病病史。本研究并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象簽署知情同意書。

1.2 治療方法①糖皮質(zhì)激素資料：每日靜脈滴注甲潑尼龍80～160 mg，按溶血程度確定劑量，根據(jù)乳酸脫氫酶(LDH)的下降程度減量或停藥。②給予補液、保肝、護胃、保護心肌、堿化尿液，糾正電解質(zhì)酸堿紊亂，對癥支持治療。出現(xiàn)呼吸衰竭則給予呼吸機支持治療。③序貫血液凈化治療：所有患者入院當(dāng)天建立血管通路，開始PP聯(lián)合PE序貫CVVH治療。具體操作：連接管路，血漿分離器與血液灌流器串聯(lián)，血漿分離器為旭化成膜型血漿分離器OP-08，血液灌流器為珠海健帆生物科技有限公司HA330型；貝朗CRRT機，采用CVVH模式，血流速度130～140 ml/min，血漿分離速度20～30 ml/min，治療量3 L，PP之后行PE治療，置換量1200～1500 ml，血流量120～140 ml/min，PE結(jié)束后予CVVH治療。CVVH治療用高通量血液濾過器AV600，血流量180～250 ml/min，置換量3 L/h。PP聯(lián)合PE每日一次，根據(jù)病情決定治療次數(shù)。首個72 h內(nèi)CVVH治療時間>12 h/天，72 h后視病情調(diào)整腎臟替代治療模式。平均PP聯(lián)合PE次數(shù)為2～4次，CVVH治療時間為(78±42)h。

1.3 觀察指標(biāo)入院當(dāng)天行三大常規(guī)、肝腎功、心肌酶譜、電解質(zhì)、凝血全套、血氣分析、肌紅蛋白(MYO)等檢查，此后定期檢查直至指標(biāo)正常。按照MODS病情嚴(yán)重度評分系統(tǒng)[3]進行評分。收集MODS評分、CVVH治療時間、進入多尿期時間、腎功能恢復(fù)時間以及預(yù)后等資料。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，重復(fù)測量數(shù)據(jù)比較采用方差分析及LSD-t檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后生化指標(biāo)及MODS評分變化治療后各時間點谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、MYO、LDH、肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)水平及MODS評分比較，住院第3天最高(P< 0.05)；隨著治療的進行，上述指標(biāo)逐漸下降，第14天AST、ALT、TBIL、CK、CK-MB等指標(biāo)基本恢復(fù)正常，第30天LDH和MYO基本恢復(fù)正常。治療后各時間點血肌酐(SCr)水平比較，住院第14天最高(P< 0.05)。見表1。

表1 治療前后生化指標(biāo)及MODS評分變化

*與第3天比較，P< 0.05；■與第7天比較，P< 0.05；▲與第14天比較，P< 0.05

2.2 預(yù)后情況35例中痊愈30例(85.71%)，死亡2例(5.71%)，轉(zhuǎn)為慢性腎功能不全2例，失訪1例。進入多尿期時間為(15.4±7.8)天，腎功能恢復(fù)正常時間為(35.8±10.3)天。

3 討論

蜂毒是一種成分復(fù)雜的混合物，主要由多肽類(如蜂毒肽、蜂毒明肽及肽401)、酶類(如磷脂酶A2)及胺類等具有生物活性的物質(zhì)組成[2]。蜂毒可以引起過敏反應(yīng)，溶血，神經(jīng)系統(tǒng)、肝、腎、肺及心臟損害。MODS是急性蜂蜇傷死亡的最主要原因[2]。本研究中所有患者均發(fā)生溶血、橫紋肌溶解，AKI，中毒性肝損害，中毒性心肌炎，病情均危重，MODS評分為(13.2±3.1)分。

過敏反應(yīng)是蜂蜇傷后的早期反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗過敏、抗休克、抗溶血和提高機體應(yīng)激能力的作用。使用的糖皮質(zhì)激素治療蜂蜇傷的劑量目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。有研究[4]表明對于蜂蜇傷所致MODS，常規(guī)大劑量甲潑尼龍(80～160 mg/d)與沖擊治療(500 mg/d或1000 mg/d)相比，生存率無差異。因此，本研究采用常規(guī)大劑量甲潑尼龍，隨患者溶血減輕逐漸減量，多數(shù)2周內(nèi)停用，未發(fā)現(xiàn)激素帶來的明顯副作用。

目前蜂蟄傷缺乏有效的解毒藥物。血液凈化治療能夠清除血液中的毒素，在重癥蜂蜇傷治療中起著至關(guān)重要的作用。血液凈化治療蜂蜇傷致MODS國內(nèi)外研究尚不多，國內(nèi)有PE聯(lián)合CVVH，配對血漿濾過吸附聯(lián)合高容量血液濾過治療蜂蟄傷的報道[5，6]。但采用PP+PE+CVVH序貫治療蜂蟄傷所致MODS，國內(nèi)未見相同報道。

蜂毒的主要成份為肽類物質(zhì)，該類毒素分子量大。蜂毒導(dǎo)致紅細胞破壞、橫紋肌溶解產(chǎn)生“二級毒物”—血紅蛋白、肌紅蛋白，也屬大分子物質(zhì)。蜂蟄傷后機體產(chǎn)生的大量TNF-α、IL-6等炎癥介質(zhì)、細胞因子，也是大分子物質(zhì)。HP通過吸附作用，不但能夠清除血液中的中大分子毒素物質(zhì)，還可清除與血漿蛋白結(jié)合的蜂毒如磷脂酶A2，以及脂溶性高的毒物和炎癥介質(zhì)[6]。但HP為全血吸附，常對血小板、紅細胞等產(chǎn)生破壞。而PP是應(yīng)用血漿膜式分離技術(shù)，將血漿從血液中分離出來，送入血液灌流器，將血漿中的毒素經(jīng)血液灌流器吸附后再回輸體內(nèi)，對血小板、紅細胞等無任何破壞，避免了全血灌流易帶來的血小板減少、溶血等不良反應(yīng)。但是PP不能補充白蛋白、凝血因子以及其他生物活性物質(zhì)，限制了血清白蛋白及凝血功能的改善，且灌流器容易出現(xiàn)飽和現(xiàn)象[7]。PE通過血漿分離裝置將血漿分離并濾出，棄去患者異常血漿后將血液的有形成分以及所補充的置換液回輸體內(nèi)，可清除體內(nèi)致病因子達到治療目的。本研究發(fā)現(xiàn)，PP聯(lián)合PE既可有效清除蜂毒及其他有害物質(zhì)，又能補充血漿蛋白、凝血因子等生物活性物質(zhì)，有利于中止溶血，保護心臟和肝臟功能，而且可以節(jié)省40%～50%血漿用量，最大限度克服了單純PE固有的缺點[7]。重癥蜂蟄傷發(fā)生MODS者通常有AKI存在，僅僅采用PP聯(lián)合PE治療不能糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。CVVH則可通過對流和彌散緩慢清除血液中的中小分子毒素，清除機體多余的水份，糾正電解質(zhì)酸堿紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。但是CVVH對大分子溶質(zhì)的清除療效不確切，對與蛋白相結(jié)合的蜂毒和炎性介質(zhì)清除效果差。故對重癥蜂蟄傷致MODS患者，本研究采用了PP+PE+CVVH治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)既有效清除了蜂毒、“二級毒物”、炎性介質(zhì)等大分子物質(zhì)，又可以維持患者水、電解質(zhì)、酸堿平衡，死亡率明顯低于文獻報道[1，2，8]，治愈率高于文獻報道[8]，溶血、橫紋肌溶解、肝和心肌損傷恢復(fù)快，進入多尿期平均時間較報道[8]明顯縮短。雖本研究納入的病例病情更加危重，但比報道[8]的腎功能恢復(fù)時間短。

綜上，血液凈化是治療蜂蜇傷致MODS者的有效措施。但是單一的血液凈化治療模式效果有限，大劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合序貫血液凈化治療可以明顯改善蜂蟄傷致MODS患者的預(yù)后。但由于本研究樣本量較小，未設(shè)立對照組，研究結(jié)果還有待大樣本隨機對照研究進一步驗證。