氟伏沙明聯合動力性心理治療強迫癥的臨床研究

張尚瑜，韓樹紅，楊正興，余 登

(1.重慶三峽中心醫院平湖分院 a.女性科 b.早期干預科，重慶 404100；2 重慶三峽中心醫院腎病學科，重慶 404000)

強迫癥(OCD)為焦慮障礙的重要類型[1]。因控制機制異常，患者常難以將注意從部分情緒、想法及行為中轉移出來，致使反復發生不合規的優勢反應，并最終導致患者出現強迫性思維及行為[2]。既往多行藥物治療，盡管具有一定療效，但難以糾正引發OCD的心理因素，故常易復發[3]。資料顯示，動力性心理治療(DP)可有效緩解心理疾病個體焦慮情緒，且依從性好，若聯合藥物治療療效更為顯著[4]。我院將氟伏沙明及DP聯合應用于OCD的臨床治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年7月至2018年6月我院治療的OCD患者116例，納入標準：符合OCD診斷標準[5]；Y-BOCS評分12～25分；知情同意。排除標準：合并其他精神、神經疾病；心腦血管疾病史；自身免疫性疾病；內分泌疾病；肝腎功能異常；惡性腫瘤；重癥軀體疾病；難治性OCD；接受其他治療；本研究藥物過敏；14 d內未使用本研究藥物。男61例(52.59%)，女55例(47.41%)；年齡26～64歲[(38.58±4.28)歲]；首發年齡23.50～26.64歲[(24.28±2.63)歲]；病程2～9年[(5.73±0.62)年]；BMI 23.86 ～26.37 kg/m2[(24.61±2.55)kg/m2]；受教育年限6～15年[(9.76±0.99)年]。按照隨機數字表法分為試驗組和對照組各58例，兩組基線資料比較差異無統計學意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法對照組采用氟伏沙明治療，以50 mg/d為初始劑量，晚上口服，逐漸增加劑量至治療劑量(150～300 mg/d)，劑量大于150 mg/d者每日分2～3次口服，共治療8周。

試驗組采用氟伏沙明聯合DP治療。氟伏沙明用法用量同對照組。DP治療：①組建團隊：治療團隊包括心理治療師2名，助理治療師2名，護理人員4名。心理治療師需均為通過國家相關考試并具有豐富從業經驗；②制定策略：分析患者病情嚴重程度，掌握其發病原因，針對性制定治療策略。治療期間，按照患者實際表現及時對策略進行調整；③提高患者情緒管理能力：對患者癥狀展開必要假設，引導患者全面認知自身癥狀，分析OCD急性發作的情景、內容、外部環境及患者情緒變化，識別患者強迫、反強迫等精神動力沖突，幫助患者合理管理情緒，提高其情緒管理能力緩解其焦慮情緒；④激發患者良性心理：治療團隊與患者進行充分交流，全面掌握其心理變化與行為模式，引導其理解既往自身體驗，使其感知當前癥狀，激發其良性心理，降低易感性，有效提高焦慮反應閾值，糾正其行為模式，降低發作強度，減少發作頻率，緩解患者癥狀；⑤鞏固療效：治療團隊與患者逐漸分離，提高患者離開治療團隊后獨自處理心理沖突、自我緩解壓力及解決實際問題的能力。治療時間：1小時/次，2次/周，共治療8周，16次。

1.3 觀察指標觀察兩組治療前后抑郁、焦慮、強迫癥狀；心理防御機制；健康狀況；血清T細胞(T、Th、Ts)等免疫因子水平。抑郁情況以漢密頓抑郁量表(HAMD)評價；焦慮情況以漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評價；強迫癥狀以耶魯—布朗強迫癥狀量表(Y-BOCS)評價；心理防御機制評分以防御方式問卷(DSQ)評價；健康狀況以健康調查簡表(SF-36量表)評價；T細胞以流式細胞儀檢測，檢測參照試劑盒要求操作。

1.4 療效評價標準治療前后Y-BOCS減分率[5]制定本標準。痊愈：減分率≥1/2；好轉：減分率≥1/3，但未及痊愈標準；未愈：減分率<1/3。有效=痊愈+好轉。

1.5 統計學方法采用SPSS 19.0統計軟件分析數據。計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組HAMD、HAMA評分比較治療前，兩組HAMD、HAMA評分比較差異無統計學意義(P> 0.05)；治療后，兩組HAMD、HAMA評分均降低，且試驗組低于對照組(P< 0.05)。見表2。

表2 兩組HAMD、HAMA評分比較 (分)

a與治療前比較，P< 0.05

2.2 兩組Y-BOCS、DSQ評分比較治療前，兩組Y-BOCS、DSQ各分項評分比較差異無統計學意義(P> 0.05)；治療后，兩組Y-BOCS各分項評分、DSQ評分中不成熟防御機制評分均降低，且試驗組評分低于對照組；兩組DSQ評分中成熟防御機制評分升高，且試驗組高于對照組(P< 0.05)。兩組DSQ評分中掩飾因子及中間防御機制評分與治療前比較，差異無統計學意義(P> 0.05)。見表3。

表2 兩組Y-BOCS、DSQ評分比較 (分)

a與治療前比較，P< 0.05

2.3 兩組SF-36評分比較治療前，兩組SF-36各項評分比較差異無統計學意義(P> 0.05)；治療后，兩組SF-36各項評分均升高，且試驗組評分高于對照組(P< 0.05)。見表4。

表4 兩組SF-36評分比較 (分)

a與治療前比較，P< 0.05

2.4 兩組T細胞比較治療前，兩組T細胞水平比較差異無統計學意義(P> 0.05)；治療后，兩組T、Th水平增加，Ts水平降低，試驗組T、Th高于對照組，Ts低于對照組(P< 0.05)。見表5。

表5 兩組T細胞比較 (×109)

a與治療前比較，P< 0.05

2.5 兩組臨床療效比較試驗組有效率高于對照組(χ2=5.3282，P< 0.05)。見表6。

表6 兩組臨床療效比較 [n(%)]

3 討論

作為精神障礙性疾病，OCD不但表現為強迫沖動、強迫觀念、強迫行為等強迫癥狀，還呈進行性發展，若無法獲得及時有效治療，常易使患者出現程度不同的社會功能障礙[6]。資料顯示，因OCD發病機制尚不明確，且患者多存在性格缺陷、人際關系不良、社會適應性差等特征，臨床治療常存在較大困難[7]。研究證明，OCD的發生和中樞5-羥色胺(5-HT)功能失調或水平低下關系密切[8]。氟伏沙明可通過干預5-HT1A等多種受體亞型，選擇性抑制神經元對5-HT再攝取，提高中樞突觸間5-HT水平，改善5-HT功能，從而有效緩解患者異常精神癥狀[9]。氟伏沙明不影響多巴胺及去甲腎上腺素的正常攝取，也不易結合中樞乙酰膽堿，不易引發中樞及外周抗膽堿效應，可有效維持內分泌及循環系統的穩定性，減少不良反應[10]。此外，氟伏沙明還具半衰期長，作用持久等優點，有利于OCD患者康復[11]。

心理防御機制是應急狀態下個體傾向選擇的解除或緩解心理沖突的自我防御功能，是全然潛意識狀態下的自我保護[12]。因OCD患者心理防御機制異常，難以解除強迫性格導致的焦慮，致使異常強迫性格繼續發展，并引發程度不同的強迫癥狀[14]。研究證明，在面對心理沖突時，OCD患者更傾向于選擇中間型及不成熟防御機制，而中間型及不成熟防御機制是推動OCD發展的重要因素[15]。DP可通過和患者的交流，激發其內心情感，探索其行為模式及內心世界，將患者當前癥狀與既往體驗相結合，引導患者改善認知，緩解焦慮，糾正現有行為模式[16]。DP可引導患者選擇成熟防御機制，或推動中間型及不成熟防御機制向成熟防御機制發展，解除或緩解患者應急狀態下的心理沖突，實現自我防御[17]。DP可幫助患者正視并糾正不良心理體驗，使其正確認識潛意識沖突及自身生活設計缺陷，掃除人格障礙，重樹希望，從而達到治療目的[18]。OCD患者常存在抑郁、焦慮等負性情緒，使其長期處于慢性心理應激狀態之下，致使神經內分泌系統異常，并經交感神經系統及HPA軸抑制機體免疫，并加重心理應激，導致惡性循環[19]。心理干預可緩解或解除患者負性情緒，促進產生積極心態，改善神經內分泌系統功能，糾正免疫抑制[20]。心理干預可提高中樞興奮性，提高β-內啡肽神經元及副交感神經活性，抑制應激激素生成，緩解機體應激，改善機體免疫[21]。在本研究中，治療后試驗組HAMD、HAMA、Y-BOCS、DSQ、SF-36評分及T細胞水平優于對照組，有效率高于對照組，提示氟伏沙明聯合DP治療OCD較單純氟伏沙明更具優勢。

總之，氟伏沙明聯合DP治療OCD可緩解患者負性情緒，改善心理防御機制，糾正免疫抑制，療效顯著，值得臨床應用。