成都市青羊區雙向轉診現狀分析

王 臣，田 峰，王浪麗，嚴 可，王新月

(1.成都信息工程大學統計學院，四川 成都 610103；2.四川省醫學科學院.四川省人民醫院，四川 成都 610072)

“十三五”時期是中國全面建成小康社會的決勝階段，也是建立健全基本醫療衛生制度、推進健康中國建設的關鍵時期。當前，人民生活水平不斷提高，健康需求日益增長，但中國衛生資源總量不足、結構不合理等問題仍比較突出，維護和促進人民健康的制度體系仍需不斷完善。黨的十九大報告中也指出，要繼續深化醫藥衛生體制改革，而分級診療是優化就醫秩序、推進醫療衛生服務供給側結構性改革的重要舉措，與改革成效密切相關。2015年9月國務院辦公廳提出建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的模式。截止到2017年1月，我國88.1%城市都開展了分級診療的試點。在這一雙向轉診迅速發展的背景下，了解雙向轉診實際發展現狀如何，具有現實意義。需要對從雙向轉診參與的兩大主體入手[1]，對醫患雙方對雙向轉診的了解程度、支持程度、參與情況和具體落實情況展開分析和了解。從而使得醫院在醫療行醫過程中以醫院患者為中心，建立起以患者為服務中心的工作宗旨[2]，增強醫務人員的職業道德觀念，推進雙向轉診健康發展。本文通過調查問卷的形式對雙向轉診這一問題展開調查研究，現將研究過程及結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象調查時間為2018年3月15日至2018年4月20日，調查地點確定為成都市青羊區，以成都市青羊區12個社區衛生服務中心、45個醫院的醫護人員及75個社區的居民為總體調查對象。通過R軟件進行抽樣，最終確定成都市青羊區11個醫院、12個社區衛生服務中心的醫護人員及12個社區的居民為抽樣調查對象。本研究最終確定醫護人員和社區居民的抽樣樣本量分別為630、720。保證了在95%的置信度下，醫護人員和社區居民的抽誤差控制在0.16 %以內，遠小于5%的抽樣誤差，樣本估計總體的可靠性大。

1.2 研究方法本研究采用調查問卷法，調查問卷分為醫護人員卷和社區居民卷。調查的一般內容包括受訪問醫護人員、社區居民性別、年齡、文化水平等基本信息。居民就醫傾向、雙向轉診了解情況、參與情況，醫院方面雙向轉診相關落實情況以及醫患雙方對于雙向轉診的滿意度。本研究問卷是在文獻分析、與醫院及社區衛生服務中心醫護人員、患者、醫院管理者、雙向轉診負責人的深度探討基礎上，多次審慎檢視并反復修改才得以確立。對于醫護人員，直接根據各醫院醫護人員名錄框，直接找到抽取的醫護人員進行面訪調查；對于社區居民問卷調查，則采用直接在社區進行攔截式問卷調查的方式。

1.3 統計學方法應用統計學軟件SPSS 24.0進行數據處理。計數資料以百分率(%)表示，組間比較采用卡方檢驗；計量資料均數±標準差表示，比較采用t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 受訪者基本情況

2.1.2受訪醫護人員的基本情況 參與調查的醫院醫護人員297例(48.9%)，社區衛生服務中心醫護人員311例(51.1%)；職稱方面，無職稱68例(11.18%)，初級264例(43.42%)，中級174例(28.2%)，副高級85例(14%)，正高級17例(2.8%)；所在科室方面，內科116例(19.1%)，外科107例(17.6%)，婦產科99例(16.3%)，兒科102例(16.8%)，醫科技88例(14.5%)，行政部門50例(8.2%)，其他46例(7.6%)。

2.1.2受訪居民的基本情況 參與調查居民中，男371例(52.8%)、女332例(47.2%)；家庭收入3萬元以下192例(27.3%)，3～8萬元288例(41%)，8～15萬元157例(22.3%)，15萬元以上55例(9.4%)；文化水平小學及以下74例(10.5%)，初中106例(15.1%)，高中169例(24%)，大專114例(16.2%)，本科193例(27.5%)，研究生及以上47例(6.7%)；醫療費用負擔方式為城鎮居民醫保227例(32.3%)，城鎮職工醫保211例(30%)，新型農村合作醫療保險160例(22.8%)，商業醫療保險42例(6%)，其他63例(9%)。

2.2 醫院相關落實情況

2.2.1醫護人員對雙向轉診了解程度 受訪醫護人員對雙向轉診制度、流程有一定了解的有447例，了解率為73.52%，總體了解情況良好。且不同立場醫護人員對雙向轉診制度、流程了解程度差異有統計學意義(T=5.210，T=4.226，P<0.05)，醫院醫護人員對雙向轉診整體的了解情況更好。

2.2.2雙向轉診實施現狀 醫護人員接觸轉診患者310例，未接觸過254例，接觸率為54.96%。不同立場醫護人員在接觸雙向轉診患者情況方面差異沒有統計學意義(P>0.05)。進一步分析發現，70.59%醫院和91.44%社區衛生服務中心設有專職機構或指定部門負責雙向轉診相關工作，60.29%醫院和91.44%社區衛生服務中心醫院人員表示所在醫院和社區衛生服務中心轉診渠道暢通。144例(91.14%)社區衛生服務中心醫護人員在轉診過程中向患者交待了注意事項、同時通知了定點支援醫院有關部門；對接診的急危重癥患者、通知急救中心進行轉送，同時負責通知定點支援醫院有關部門做好接診工作，并提供上轉患者的病歷和相關檢查資料；127例(80.38%)做好了對上轉患者的跟蹤服務工作，在患者轉出后進行追訪。但是做到對支援醫院下轉的患者及時建立健康檔案，納入健康管理受訪者僅有267例(60.13%)。105例(71.92%)醫院醫護人員都能夠做到提前通知受援社區衛生服務中心，并提供下轉患者的有關資料和康復治療注意事項；99例(67.81%)做到了指導受援社區衛生服務中心的后續治療和康復工作。

2.3 居民就醫選擇與參與情況

2.3.1居民就醫傾向 426例(60.6%)居民首診醫院一般選擇省/市/區縣級等大型醫院，僅對常見病治療、打針輸液這兩類情況，居民選擇社區衛生服務中心相對較多。高收入、高學歷、有城鎮職工醫保的居民更傾向選擇大醫院進行就診，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

2.3.2受訪居民認知情況 310例(44.1%)受訪居民對雙向轉診有一定的了解，不同家庭年收入、學歷、醫療費用負擔方式的居民對于雙向轉診了解程度差異有統計學意義(P< 0.05)。65.43%受訪居民愿意在病情穩定后，下轉回社區衛生服務中心進行康復治療。在不同家庭年收入、學歷方面，居民下轉意向差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.3.3居民雙向轉診參與情況 受訪居民接受過雙向轉診僅133例(26.76%)，其中向上轉診82例(61.65%)，情況較為普遍。就診的主要疾病類別分布廣泛，其中內分泌代謝類27例(20.3%)、耳鼻咽喉科類22例(16.54%)、呼吸與危重癥醫學科類25例(18.8)%、消化內科類17例(12.78%)和皮膚科類19例(14.29%)相對較多。仍有17.51%的居民出現過應進行雙向轉診而未進行的情況，其主要原因是居民自己覺得轉診較為麻煩、不了解雙向轉診。

表1 居民就醫選擇與參與情況 [n(%)]

2.4 雙向轉診滿意度情況居民對于雙向轉診現狀持滿意態度232例(46.7%)，醫護人員持滿意態度229例(40.6%)。與社區衛生服務中心醫護人員相比，醫院醫護人員對于雙向轉診滿意度更高(t=6.398，P< 0.05)。醫患雙方對于雙向轉診現狀持滿意度均不高，有較大的提升空間。

3 討論

在雙向轉診探索實踐方面，本文通過文獻梳理總結發現，我國大部分城市都開展了分級診療的試點并已取得初步成效，“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的模式得到良好的開展[3]。實踐證明雙向轉診對于降低醫療費用，促進醫療資源的合理配置，解決群眾“看病貴、看病難”問題，深化醫藥衛生體制改具有積極作用，值得進一步探索實施。

本文通過問卷調查研究發現：從醫院角度出發，雙向轉診相關落實情況良好。體現在兩方面：一是受訪醫護人員雙向轉診了解情況均較高，二是雙向轉診在醫院及社區衛生服務中心的實施情況均較好。基于居民主體角度，發現高收入、高學歷、有城鎮職工醫保的居民更傾向選擇大醫院進行就診[4]。雙向轉診下轉意向雖然整體向好，但高收入、高學歷居民不愿意下轉回社區衛生服務中心。這一方面說明了隨著生活水平的提高，人們對于醫療水平有更高的要求和期待。另一方面，也反映出居民的就醫觀念仍然較落后，有待科學引導和轉變[5]。雙向轉診相關宣傳工作也需要進一步加強。居民的雙向轉診參與不高，向下轉診更是寥寥[6]。少部分居民遭遇過應進行雙向轉診而未進行的情況，主要原因在于居民自己覺得轉診較為麻煩、不了解雙向轉診。考慮到居民有此想法可能是源于對雙向轉診相關事項不了解，故如何加強居民對雙向轉診的了解會是突破目前困境的關鍵所在。此外，醫護人員和居民對雙向轉診現狀的滿意情況不佳。

為有效推進雙向轉診的實施，充分促進雙向轉診的作用，建議：引導居民合理就醫，積極協調和解決居民與醫護人員在雙向轉診實施過程中反饋的問題，進一步簡化和合理轉診流程[7]，提高居民和醫護人員雙向轉診滿意度，改變社區衛生服務中心現狀。加強雙向轉診制度的宣傳和執行力度[8]，定期對在崗醫護人員進行雙向轉診方面的繼續教育與培訓[9]，采取多種綜合性措施與途徑，將新媒體和醫院公益性義診、醫療咨詢、健康講座等結合起來加大向社區居民宣傳雙向轉診制度和社區衛生服務中心的力度。構建各級醫療信息系統，建立統一的居民健康方案，形成健康管理信息系統，加強各級醫療機構的HIS系統、LIS系統及社區服務機構的CHS系統等信息系統的建設。建立各級醫療機構醫護人員的激勵機制、績效評價機制[10]。雙向轉診的實施水平與醫護人員的績效工資考核、晉升考核掛鉤，并且在現有對醫院雙向轉診績效考核的基礎上，進一步對醫生的轉診工作制定績效評定目標及相應的評價機制，將醫生的轉診工作數量和質量與其績效考核評估掛鉤，從而提升醫生轉診工作的主動性。