兩種不同縫合方法對跟骨骨折術患者愈合情況、傷口血運及并發癥的影響

梁 耘

(四川省江油市人民醫院骨一科，四川 江油 621000)

跟骨骨折為日常生活中較易發生的骨折之一，臨床上一般通過使用切開復位鋼板螺釘內固定方法來達到恢復骨折部位變化關節面平整度、尺寸[1，2]。在進行復位內固定手術時，由于足部跟骨表面附著較為菲薄軟組織結構使手術操作難度加大，容易對傷口附近血運產生影響，致使患者術后出現缺血所致傷口壞死以及感染，這些因傷口血運所致問題若處理不當容易引起患者治療效果不佳[3]。隨著跟骨骨折治療技術發展，臨床上出現能夠有效降低對傷口血運影響微創置入內固定手術方式，但是其是以降低骨折治療質量為代價，應用價值不高[4]。有研究顯示Allgrower-Donati縫合技術在對高張力傷口進行縫合時能夠在減小對患者血運影響基礎下進行有效張力對合[5]。本研究回顧性分析我院近2年接受切開復位鋼板螺釘內固定術進行跟骨骨折治療不同縫合方式患者資料，比較使用Allgrower-Donati縫合技術和常規垂直褥式縫合技術患者術后愈合情況、傷口血運及并發癥差異，確定Allgrower-Donati縫合技術臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年7月至2018年7月我院收治的75例跟骨骨折患者。納入標準：①影像學檢查證實骨折為單純跟骨骨折；②下肢僅跟骨部位出現骨折；③對手術耐受；④依據Sanders分型顯示骨折為Ⅱ型或Ⅲ型；⑤病歷資料完整。排除標準：①下肢除跟骨外還有其他部位骨折；②下肢有血栓性疾病或者全身血液疾病患者；③骨折性質為開放性；④有手術禁忌證；⑤病歷資料不全。依據術后縫合方式將使用Allgrower-Donati和垂直褥式技術縫合患者分別納入AD縫合組(n=40)和垂直褥式縫合組(n=35)。AD縫合組男18例，女22例；年齡24～53歲[(41.36±4.17)歲]；骨折至手術時間2～9d[(5.33±1.27)d]，Sanders分型Ⅱ型和Ⅲ型分別為10例和30例；受傷原因：墜落傷23例，車禍傷17例。垂直褥式縫合組男13例，女22例；年齡22～55歲[(41.88±4.29)歲]；骨折至手術時間2～11d[(5.89±1.45)d]，Sanders分型Ⅱ型和Ⅲ型分別為13例和22例；受傷原因：墜落傷23例，車禍傷12例。兩組基線資料比較差異無統計學意義(P> 0.05)。

1.2 方法患者硬腰麻醉后側臥，骨折大腿根部綁上壓力止血帶，壓力設置比患者收縮壓高100 mmHg。手術部位使用碘酒以及酒精進行消毒處理，鋪好無菌手術單。在患者骨折跟骨外側行一“L”狀傷口，位置上部處于腓骨以及跟腱之間平腓骨遠處，下部處于皮膚移行交界部位，前部達到跟骰關節將皮膚皮下和深筋膜全層切開后鈍性分離，皮瓣保護使用克氏針牽引。跟骨復位完成后將解剖鎖定鋼板置入進行內固定操作。AD縫合組使用3-0抗菌薇喬線進行Allgrower-Donati縫合手術傷口。垂直褥式縫合組使用3-0抗菌薇喬線進行垂直褥式縫合手術傷口。兩組手術傷口均在手術近端置入引流管進行引流操作，傷口縫合后常規包扎。術后2 d內拔除引流管，進行同樣術后治療，3 d更換一次傷口包扎敷料。

1.3 觀察指標比較兩組術后傷口愈合情況和血運變化，骨痂生長狀況及并發癥發生率。在術后1 d統計患者傷口腫脹、表皮水皰、皮緣色暗和皮膚溫度低患者以評價患者傷口血運情況。

1.4 評價標準傷口愈合評價[6]：優：傷口組織無腫脹，皮膚溫度和傷口血運正常，傷口愈合良好，可在術后14 d將縫線拆除；良：傷口組織部分出現腫脹，皮膚溫度稍低于正常，傷口血運尚佳，傷口正常愈合，可以在術后21 d內將縫線拆除；差：傷口組織腫脹，皮膚溫度明顯低于正常溫度，傷口附近顏色低于正常膚色，傷口血運不正常，傷口愈合不良，在術后21 d拆線后傷口開裂。優良率=(優例數+良例數)/總例數×100%。

骨痂生長狀況：患者骨痂生長狀況在術后1、2、3月進行X射線檢查，依據相關文獻[7]評估，評分4、3、2、1、0分別表示骨痂生長成結構性、骨折部位正方和側方長有骨痂、骨折部位正方或側方長有骨痂、骨痂顯示為云霧狀、無骨痂形成。

1.5 統計學方法采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據。計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料比較采用重復測量數據的方差分析及LSD-t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后傷口愈合情況比較AD縫合組傷口愈合優良率高于垂直褥式縫合組(χ2=5.525，P<0.05)，見表1。

表1 兩組術后傷口愈合情況比較 [n(%)]

2.2 兩組術后傷口血運情況比較AD縫合組術后傷口腫脹、表皮水皰、皮緣色暗和皮膚溫度低發生率均低于垂直褥式縫合組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術后傷口血運情況比較 [n(%)]

2.3 兩組術后骨痂生長狀況比較術后兩組隨著時間延長骨痂生長評分逐漸上升，且術后1、2、3月之間差異有統計學意義(P<0.05)，AD縫合組術后1、2、3月骨痂生長評分高于垂直褥式縫合組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組術后骨痂生長狀況比較 (分)

a與術后1月比較，P<0.05；b與術后2月比較，P<0.05；*與垂直褥式縫合組比較，P<0.05

2.4 兩組術后并發癥發生率比較AD縫合組術后并發癥發生率低于垂直褥式縫合組(χ2=6.063，P<0.05)，見表4。

表4 兩組術后并發癥發生率比較 [n(%)]

3 討論

跟骨發生骨折多因為跟骨遭受激烈撞擊以及高處墜落引起，該部位骨骼軟組織分布較少，血運情況較其他部位差，且解剖結構比較復雜[8]。跟骨骨折治療使用切開復位鋼板螺釘內固定方法需在骨外側行“L”切口，患者傷口范圍大，暴露在外組織多，術后皮瓣容易壞死，這些原因均導致患者術后出現愈合不良以及傷口感染等并發癥[9]。研究顯示，跟骨骨折患者術后并發癥較高，其不僅影響患者病情，還會使患者住院時間以及支出增加，所以減少甚至避免跟骨骨折患者術后并發癥發生是骨科醫師一直關注重點問題[10]。

預防并減少跟骨骨折患者術后并發癥要從保護手術部位血運著手，皮膚血運自成特點，通過筋膜肌皮支和皮質分布微動脈為表皮供血，這些微動脈與與皮膚基地互相垂直，所以對于皮膚基地方向作用力較為敏感[11]。在實際傷口縫合時常規縫合方式造成應力致使皮膚顏色變白，其是皮膚附近組織缺乏血氧具體表現。本研究中對術后患者血運情況調查顯示AD縫合組患者術后傷口腫脹、表皮水皰、皮緣色暗和皮膚溫度低發生率低于垂直褥式縫合組，兩組血運差異可能是由于常規縫合方式患者皮瓣由于縫線壓力出現缺血癥狀，使患者已經因為手術血運受損情況進一步加劇，處于隨時可能斷流狀態；而AD縫合方式將縫線未觸及皮膚深層，僅在表皮部分，減少了對組織應力作用，在一定程度上保護了表皮血供。AD縫合組患者術后血供情況較好，而隨后患者并發癥發生情況明顯優于垂直褥式縫合組，與余江等[12]研究結果一致。

跟骨骨折患者進行切開復位鋼板螺釘內固定手術時使患者骨折外側血運不佳，導致患者該部位組織代謝紊亂，使傷口愈合減慢，反過來又導致血運受損加重，從而影響患者骨骼功能恢復，所以患者傷口血運情況改善對于術后傷口愈合以及骨折愈合意義重大。本研究中AD縫合組傷口愈合優良率高于垂直褥式縫合組，提示AD縫合組患者術后傷口愈合情況優于垂直褥式縫合組，分析原因為垂直褥式縫合組患者血運損傷較嚴重，手術傷口切面嚴重缺氧，致使傷口部位有氧代謝速度減慢，細胞功能不足，增殖速度減慢，容易出現水腫以及感染，導致患者傷口長期不愈。而術后復查時檢測患者骨痂生長情況結果顯示，AD縫合組術后1、2、3月骨痂生長評分高于垂直褥式縫合組，提示AD縫合方法可以促進跟骨骨折患者術后骨痂形成，有效縮短骨折恢復時間，其原因可能為AD縫合組患者血運損傷小，血液循環順暢，血氧可以快速進入骨組織，誘導成骨細胞形成，加快骨組織修復。研究顯示骨折愈合分為血腫機化、骨痂形成以骨痂塑型三個階段，在血腫機化階段骨折附近部位組織出血形成血腫，新生吞噬細胞、毛細血管以及成纖維細胞增生可以有效消除血腫，逐漸生成肉芽組織，隨后成骨細胞大量增殖，由遠及近線骨折部位逐漸形成骨樣組織，這些骨樣組織鈣化即形成骨痂，順暢血液循環可為上述過程提供充足血氧以及能量，加快上述過程，促進骨痂形成[13]。

總之，跟骨骨折患者傷口縫合時使用Allgrower-Donati縫合技術可以通過改善患者傷口血運來促進傷口愈合和加快骨痂形成，有效縮短了患者康復期，并明顯減少術后并發癥發生。