椎弓根螺釘內固定配合經皮椎體成形術治療骨質疏松性胸腰椎骨折的臨床療效及術后再骨折的影響

梁本高，王國輝

(四川省邛崍市醫(yī)療中心醫(yī)院骨二科，四川 成都 611530)

骨質疏松癥系全身性代謝性骨疾病，患者主要表現為骨量減少、骨小梁微細結構破壞及骨皮質變薄，骨脆性增高，輕微外力便導致骨折，骨質疏松性骨折不僅給患者帶來劇烈疼痛，也導致一系列功能障礙，隨著疾病延長，晚期甚至可出現呼吸、消化等多系統功能障礙，嚴重影響患者日常生活及工作[1，2]。經皮椎體成形術(PVP)作為微創(chuàng)手術的一種，是在影像學輔助下經皮膚向骨折椎體穿刺并注入骨水泥以達到緩解骨折疼痛及穩(wěn)定椎體的目的，但受骨壞死、椎體內裂隙樣變、無骨水泥填充區(qū)、椎體前部高度糾正過度、脊柱后凸糾正不足等因素影響，術后再骨折風險高[3，4]。有研究表明[5]，若在PVP基礎上聯合椎弓根螺釘內固定或可發(fā)揮一定預防作用。本文探討椎弓根螺釘內固定配合PVP治療骨質疏松性胸腰椎骨折的臨床療效及術后再骨折的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2012年1月至2015年12月我院收治的60例骨質疏松性胸腰椎骨折患者，納入標準：①符合骨質疏松診斷要求，且明確為骨質疏松性胸腰椎骨折[6]；②符合PVP、椎弓根螺釘內固定適應證[6]；③非陳舊性骨折；④術前經CY或MRI確認無明顯骨塊突入椎管，無神經壓迫，且骨折椎體后壁基本完整；⑤經醫(yī)院倫理委員會批準；⑥患者均知情并簽署同意書。排除標準：①非骨折疏松性骨折；②合并PVP、椎弓根螺釘內固定相對禁忌證；③要求保守治療患者；④合并其他嚴重內外科疾病患者。按區(qū)化隨機法分為對照組和聯合組各30例。對照組男19例，女11例，年齡56～75歲[(66.37±4.92)歲]，病程(4.39±1.25)d；骨折原因：高處墜落10例、跌倒7例、重物砸傷7例、交通事故6例；骨折部位：T11 8例、T12 9例、L1 7例、L2 6例；術前神經功能ASIA分級：C級9例、D級9例、E級12例；骨密度T值(-3.53±0.53)。聯合組男15例，女15例，年齡59～76歲[(65.97±4.66)歲]，病程(4.42±1.09)d；骨折原因：高處墜落7例、跌倒7例、重物砸傷9例、交通事故7例；骨折部位：T11 7例、T12 10例、L1 6例、L2 7例；術前神經功能ASIA分級：C級10例、D級9例、E級11例；骨密度T值(-3.42±0.50)。兩組基線資料比較差異無統計學意義(P> 0.05)，具可比性。

1.2 方法對照組行單純PVP手術，全麻，C型臂機透視定位后將穿刺針穿入骨折椎體椎弓根處，直至椎體前中1/3，通過引導針插入空心鉆擴大椎弓根通道，置入球囊將其逐步撐開后沿導管注入甲基丙烯酸甲酯骨水泥。聯合組行椎弓根螺釘內固定術+PVP，全麻，透視定位后于腰背正中旁開3 cm處作長度為1.5 cm的外側切口，并通過多裂肌間隙暴露骨折椎體及鄰近椎體上關節(jié)突、橫突根部，直視下打入2對椎弓根螺釘，C型臂X射線機透視定位后將穿刺針穿入骨折椎體，直至椎體前中1/3，確認復位無誤后采用加壓注射器將骨水泥經穿刺針注入椎體。在置防椎弓根螺釘時需依據患者術前病情、椎弓根受損情況選擇行椎一側或雙側置釘，所置入椎弓根螺釘長度以能固定椎弓根全場為宜，若術前存在椎管占位>50%或合并脊髓神經卡壓臨床癥狀或體征患者則常規(guī)探查，并給予椎管或神經根管減壓，L型錘骨器將椎管前方骨折塊打擊回納，減壓術結束后直視下對椎管容積、神經根活動度進行確認，植骨融合后方關節(jié)突與橫突。所有患者術后即刻均行CT掃描明確椎弓根位置及骨水泥分布情況，確認骨水泥無滲漏，術后3 d開始下床功能鍛煉，配帶腰圍5周。

1.3 觀察指標統計兩組手術時間、骨水泥注入量、出血量、住院時間；術前及術后即刻、1月采用視覺模擬疼痛評分(VAS)、Oswetry功能障礙指數(ODI)評價疼痛及功能障礙改善情況；術前及術后即刻、1月、3月，采用胸腰椎側位X射線片，計算椎體壓縮率、椎體高度恢復率、椎體后凸角、椎體后凸角矯正率，并以電話、門診、社區(qū)、微信群等手段進行持續(xù)隨訪。

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0統計軟件分析數據。計量資料比較采用t檢驗；重復測量數據比較采用方差分析及LSD-t檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般手術情況比較兩組術中骨水泥注入量比較差異無統計學意義(P> 0.05)，聯合組手術時間、出院時間長于對照組，術中輸血量多于對照組(P< 0.05)，見表1。

表1 兩組一般手術情況比較

2.2 術后疼痛及功能障礙恢復情況比較術前兩組VAS、ODI評分比較差異無統計學意義(P> 0.05)；術后VAS、ODI均下降(P< 0.05)，但組間比較差異無統計意義(P> 0.05)，術后1月時，聯合組VAS及ODI評分低于對照組(P< 0.05)，見表2。

2.3 術后椎體壓縮率及椎體高度恢復率比較術前兩組椎體高度壓縮率比較差異無統計學意義(P> 0.05)，術后即刻、1月、3月時，聯合組椎體高度壓縮率低于對照組，椎體高度恢復率優(yōu)于對照組(P< 0.05)，見表3。

表2 兩組術后疼痛及功能障礙恢復情況比較

a與術前比較，P< 0.05；b與對照組比較，P< 0.05

表3 兩組術后椎體壓縮率及椎體高度恢復率比較 (%)

a與術前比較，P< 0.05；b與對照組比較，P< 0.05

2.4 術后椎體后凸角、椎體后凸角矯正率比較術前兩組椎體后凸角比較差異無統計學意義(P> 0.05)，術后即刻、1月、3月時聯合組椎體后凸角小于對照組，椎體后凸角矯正率優(yōu)于對照組(P< 0.05)，見表4。

2.5 再骨折發(fā)生情況聯合組隨訪(1.37±0.85)年，對照組隨訪(1.40±0.71)年，隨訪期內，聯合組無再骨折發(fā)生。對照組發(fā)生再骨折4例、毗鄰椎體骨折7例，其中4例要求保守治療，囑患者臥床并腰部制動，同時給予鎮(zhèn)痛、理療、抗骨質疏松治療，疼痛3～5 d緩解，配合止痛藥物均可完全自理；其余患者再行PVP治療，手術順利完成，無輸血病例、術后未見并發(fā)癥發(fā)生率，術后生活可部分自理，術后1月均無需給予止痛藥物干預，日常生活均可自理。

表4 兩組術后椎體后凸角、椎體后凸角矯正率比較

a與術前比較，P< 0.05；b與對照組比較，P< 0.05

3 討論

骨質疏松性胸腰椎骨折是常見的骨質疏松性骨折之一，外科手術以解除壓迫、恢復椎管容積、重建脊柱穩(wěn)定性為主要目的，但因骨質疏松椎體對螺釘的把持力不足，行單純微創(chuàng)椎弓根螺釘內固定術時也極易出現螺釘松動或斷裂[7，8]。PVP手術雖能通過骨水泥的注入增加椎體機械穩(wěn)定性，有效避免骨折椎體活動摩擦、積壓末梢神經，緩解疼痛，且患者早期便可下床活動，也避免長期臥床所致的并發(fā)癥，但因骨水泥注射量不足、肥胖等因素影響，即使填充骨水泥后仍從有部分空隙殘留，而在體重作用下，椎體高度在術后可出現再次下降，但若注射更多劑量的骨水泥，又可增加骨水泥相關并發(fā)癥風險[9]。近年來有研究指出，聯合兩種術式或可取得更佳療效及再骨折預防獲益[10]。

本研究顯示，聯合組手術時間、出院時間較對照組長，術中輸血量多于對照組；提示聯合手術在一定程度上延長了手術時間及住院時間，并增加術中出血量。但術后1個月時，聯合組VAS及ODI評分低于對照組；且術后即刻、1月、3月時，聯合組椎體高度壓縮率低于對照組、后凸角角度小于對照組，術后不同時間節(jié)點的聯合組椎體高度恢復率及后凸角矯正率優(yōu)于對照組，提示聯合手術術后疼痛相對較輕，且對功能障礙的改善更顯著。而兩組隨訪期內聯合組無1例再骨折現象發(fā)生，對照組發(fā)生再骨折4例、毗鄰椎體骨折7例，雖差異無統計學意義，但也進一步印證上述觀點，提示聯合更利于維持穩(wěn)定的椎體高度，具更低的在骨折風險。究其原因，經骨水泥或磷酸鈣骨水泥灌注后，椎體高度恢復完整，其強度、剛度也隨之恢復，結合椎弓根螺釘，進一步減少椎弓根螺釘的應力，降低內固定失敗風險，兩種術式聯合后可發(fā)揮優(yōu)勢互補效應，不僅可將病變椎體前緣高度、Cobb角保持于理想范圍，且可獲得更好的復位效果，對脊柱后凸畸形的改善更顯著，從而恢復脊柱生物力線，又進一步提供更佳的支撐點，降低術后再骨折風險，并可減少對脊柱肌肉的剝離及牽拉，故術后疼痛程度相對更輕，改善更顯著[11]。同時，病變椎體經骨水泥強化后，椎體強度、剛度得以提升，故也可避免椎弓根內固定所致的椎體塌陷、椎體高度丟失，并減輕螺釘的應力負荷[12]。顧宇彤等[13]的報道也得到類似結論，認為于骨質疏松性胸腰椎骨折患者而言，在行PVP術治療時，若聯合椎弓根螺釘內固定術或可有效防止PVP術后再骨折發(fā)生。

綜上所述，椎弓根螺釘內固定配合+PVP治療骨質疏松性胸腰椎骨折可取的更佳的疼痛緩解、功能障礙指數改善獲益，更利于維持穩(wěn)定的椎體高度，獲得更佳的后凸角矯正率，可有效防止PVP術后再骨折。