改良及傳統后腹腔腎蒂淋巴管結扎術治療乳糜尿臨床效果比較

寇國義，李華橋，楊 奎，李明富

(四川省長寧縣中醫醫院外一科，四川 長寧 644300)

乳糜尿是班氏絲蟲感染病晚期常見的并發癥之一，在臨床上比較常見，主要致病機制為絲蟲進入宿主體內后寄生于腹膜后淋巴管內，由于蟲體對淋巴管機械性損傷及分泌物等刺激的作用下，導致淋巴管梗阻、擴張，淋巴液向腎內逆流，于腎盞附近破潰后淋巴液進入集合系統出現乳糜尿[1]。外科治療主要通過減輕淋巴管內壓力和阻斷淋巴液向腎內逆流到達治療目的，治療方法包括藥物腎盂灌注治療、腎蒂淋巴管結扎術、腹股溝淋巴管大隱靜脈吻合術等，其中以腎蒂淋巴管結扎術療效最佳[2]。隨著乳糜尿腹腔鏡微創治療的快速發展，經腹膜后腹腔鏡腎蒂淋巴管結扎術因具有切口美觀、手術創傷小、術后恢復快等優點，在泌尿外科迅速普及[3]。研究顯示，傳統后腹腔鏡腎蒂淋巴管結扎術需要完全游離腎臟同時需要對腎臟進行固定，增加手術困難程度和延長手術時間，且術后患者疼痛難耐[4]。本研究通過在傳統后腹腔腎蒂淋巴管結扎術進行改良，并將改良術式與傳統后腹腔腎蒂淋巴管結扎術的療效進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2013年6月至2018年4月我院泌尿外科收治的52例乳糜尿患者，均出現解乳白色小便，并在高脂肪飲食、勞累后加重，并伴有消瘦等癥狀。納入標準：經尿乙醚試驗為陽性；經其他非手術治療無效或反復發作；無手術禁忌證；心電圖、血常規、肝腎功能檢查等均顯示正常。排除標準：合并心、肝、腎等臟器器質性病變；有手術治療史；臨床資料缺失或不全；過于肥胖；全身情況難以耐受手術。根據手術治療方式分為改良后腹腔鏡腎蒂淋巴管結扎術(觀察組)和傳統后腹腔腎蒂淋巴管結扎術(對照組)各26例，觀察組男12例，女14例，年齡(52.68±12.34)歲，病程(12.35±1.68)月，體重指數(BMI)(21.25±2.53)kg/m2，術前美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，手術部位：左側15例，右側11例；對照組男15例，女11例，年齡(53.12±13.02)歲，病程(11.56±1.74)月，BMI指數(22.17±2.51)kg/m2，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，手術部位：左側14例，右側12例。兩組性別、年齡、病程、BMI指數、ASA分級及手術部位等基線資料比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 方法對照組采用傳統后腹腔腎蒂淋巴管結扎術，患者全麻后，取健側臥位，常規消毒鋪巾，取腋后線第十二肋緣下作2 cm切口，于腰背筋膜至腹膜后間隙形成較大腔，分別于腋中線髂嵴上、腋前線肋緣置入10 mm、5 mm Trocar，于腋后線切口置入10 mm Trocar后并建立CO2氣腹。置入監視鏡及腔內操作器械，腰方肌旁縱行切開Gerota筋膜及腎周脂肪囊，沿腎周脂肪與腎表面之間鈍性游離腎臟，分離輸尿管上段，切斷輸尿管表面淋巴管，暴露腎門，確定腎動脈位置后，切開腎動脈鞘，切斷結扎腎動脈周圍淋巴管，于腎動脈腹側分離出腎靜脈，分離腎靜脈周圍及動靜脈之間的淋巴管，然后沿腎蒂血管上方向腎上極分離淋巴管，推開腎臟后，分離腎靜脈腹側淋巴管并切斷，將腎動靜脈、輸尿管上段完全游離達到“骨骼化”。仔細檢查有無漏扎的淋巴管，檢查無活動性出血后，退出器械，縫合各切口。

觀察組采用改良后腹腔腎蒂淋巴管結扎術，患者全麻后，取健側臥位，常規建立腹膜后腔同對照組。使用超聲刀從背側在近腎門附近游離腎周脂肪，充分游離淋巴管周圍疏松結締組織，完全暴露淋巴管，使用鈦夾或Hamlock夾閉，仔細分離腎動靜脈之間淋巴管，并予以結扎、離斷。從腹側游離腎門處脂肪囊，對腹側淋巴管予以結扎，超聲刀配合分離鉗將腎蒂血管游離為完全裸露狀態，同時對輸尿管上段3 cm周圍淋巴管進行游離、結扎，充分暴露腎動脈、腎靜脈及輸尿管上段，使其與腰大肌、腹膜及大血管完全分離開。術中僅僅游離腎門周圍及腎下極的脂肪囊，保留腎蒂以上的脂肪囊、腎上極等與腹壁、膈肌相連。放置引流管于后腹腔，退出器械，縫合切口。所有手術均由高年資主治醫師職稱以上醫師主刀完成。

1.3 評價標準術后疼痛采用視覺模擬評分法(VAS)[5]，0分表示無疼痛；1～3分表示有輕微疼痛，能夠忍受；4～6分表示疼痛影響睡眠，疼痛尚能忍受，給予臨床處置；7～10分表示有強烈疼痛感，疼痛劇烈且難以忍受。

1.4 觀察指標觀察兩組手術時間，術中出血量，術后臥床時間及住院時間，術后第1、3天VAS疼痛評分，治療前后腎小球濾過率、血紅蛋白及血清白蛋白變化情況，術后并發癥發生情況。

1.5 統計學方法采用SPSS 20.0統計軟件包處理數據。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗或精確概率法。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標比較觀察組手術時間，術中出血量，術后臥床時間及住院時間均低于對照組(P< 0.05)。見表1。

表1 兩組臨床指標比較

2.2 兩組術后第1、3天VAS疼痛評分比較觀察組術后第1、3天VAS評分低于對照組(P< 0.05)。見表2。

2.3 兩組治療前后腎小球濾過率、血紅蛋白及血清白蛋白情況比較治療后兩組腎小球濾過率較治療前顯著降低(P< 0.05)，但組間比較差異無統計學意義(P> 0.05)，血紅蛋白、血清白蛋白在治療前后差異均無統計學意義(P> 0.05)。見表3。

表2 兩組術后第1、3天VAS疼痛評分比較 (分)

2.4 兩組術后并發癥比較對照組術后并發癥發生率為34.62%(9/26)，其中血尿2例，皮下氣腫4例，術后同側髂上棘內側疼痛3例。觀察組術后并發癥發生率為7.69%(2/26)，其中血尿和皮下氣腫各1例。兩組比較差異有統計學意義(χ2=4.151，P< 0.05)。

表3 兩組治療前后腎小球濾過率、血紅蛋白及血清白蛋白情況比較

*與治療前比較，P< 0.05

3 討論

乳糜尿在我國發病率較高，其發病年齡以20～50歲居多，大部分由絲蟲感染引起，少數可由腫瘤、手術、外傷等非寄生因素引起。患者常表現為單側或雙側腰背部酸脹或鈍痛，有時可因乳糜塊和血塊阻塞輸尿管引起腎絞痛、排尿困難或尿潴留[6]。目前，對于乳糜尿患者的治療主要以手術治療為主，自1952年Katamine首次報道腎蒂淋巴管結扎術以來，腎蒂淋巴管結扎術得到廣泛的研究和報道[7]。腎蒂淋巴管結扎術有開放手術和腹腔鏡微創手術，陳路遙等[8]報道行開放腎蒂淋巴管結扎術發現，其臨床療效顯著，但其需要離斷腰部三層肌肉，手術創傷較大。隨著微創和腹腔鏡技術的不斷發展，腹腔鏡治療乳糜尿得到臨床醫生和患者廣泛歡迎[9]。葉雄俊等[10]報道腹腔鏡腎蒂淋巴管結扎術治療乳糜尿患者，結果顯示，其療效顯著，術后并發癥少、復發率低，且與開放行腎蒂淋巴管結扎術相比，具有手術創傷小、淋巴管結扎徹底、疼痛輕、住院時間短，術后恢復快等優點，使腹腔腎蒂淋巴管結扎術成為治療乳糜尿外科治療的首選方式。

有研究顯示，傳統腹腔腎蒂淋巴管結扎術需要對腎周脂肪囊組織進行充分游離，使腎周與周圍結締組織之間完全游離，若術中未常規行腎固定術，術后患者未絕對臥床休息而提前下床活動，容易出現腰痛鏡下血尿等腎下垂癥狀[11]。因此，傳統腹腔腎蒂淋巴管結扎術術中需要將腎臟縫合并固定于腰大肌表面預防術后腎下垂，而實施腎固定術后至少絕對臥床休息超過72 h，增加患者住院時間，同時增加臥床相關并發癥發生的風險[12]。臧光炬等[13]研究顯示，改良后腹腔鏡腎蒂周圍淋巴管結扎術相比傳統腹腔鏡腎蒂淋巴管結扎術具有縮短手術時間和臥床時間，促進患者術后康復，同時能夠減輕患者術后疼痛等優點。本研究結果顯示，觀察組患者在手術時間、術中出血量、術后臥床時間及術后住院時間均低于對照組，可能與改良后腹腔鏡腎蒂淋巴管結扎術術中僅僅游離腎門周圍及腎下極的脂肪囊，未分離腎上極脂肪囊，保留腎蒂以上的脂肪囊、腎上極等與腹壁、膈肌相連的部分纖維筋膜，保留腎臟支撐結構，對腎臟起到固定作用，避免腎固定術，減少對患者創傷，有利于患者術后恢復和早日下床活動。觀察組術后第1、3天VAS評分低于對照組，可能與改良后腹腔腎蒂淋巴管結扎術不要進行腎固定術，減少對腰大肌的損傷，減少患者術后疼痛，這與佘先等[14]研究報道一致。本研究發現，兩組血紅蛋白、血清白蛋白在治療前后無顯著變化，而腎小球濾過率較治療前顯著降低，提示改良后腹腔腎蒂淋巴管結扎術對腎臟損傷較小。

通過改良后腹腔腎蒂淋巴管結扎術得到體會有：①先自腋后線肋緣下作小切口鈍性分離肌肉和腰背筋膜，伸入手指分離腹膜后間隙并建立氣腹較經髂嵴上途徑簡單、快速。②腎周筋膜縱行切開，切口自隔下至腎下極，避免損傷腹側腹膜，避免氣體進入腹腔后縮小操作空間，影響手術視野。③術中游離腎臟采用超聲刀緊靠腎臟表面，利用超聲刀對粘連組織進行分離，能夠減少術后淋巴液滲出及出血。④分離腎脂肪囊時，緊靠腎臟表面，沿腎長軸后外側分離，通過分離脂肪囊后片自然垂下向腰大肌側，以便暴露腎蒂。⑤對腎蒂淋巴管分離結扎，首先需要分離腎蒂血管背側大量疏松結締組織，過程中采用鈦夾鉗夾閉，然后分離，其次為腎蒂血管前，然后分離腎動靜脈間淋巴管，最后為腎動靜脈腹側淋巴管，使腎蒂血管“骨骼化”，期間避免損傷生殖靜脈和腎上腺靜脈，對于粗大淋巴管應單獨夾閉后離斷。⑥保留部分腎脂肪囊和腎周部分纖維筋膜，能夠對腎臟起到固定作用，避免術中行腎固定術。⑦通過腹腔鏡操作，利用可視放大設備，使腎蒂周圍血管周圍細小淋巴管清晰可見，便于操作。⑧改良后腹腔腎蒂淋巴管結扎術，腹腔操作空間寬廣、操作簡便，定位準確，還可以對雙側病變進行處理。

綜上所述，相比傳統后腹腔腎蒂淋巴管結扎術，改良后腹腔腎蒂淋巴管結扎術治療乳糜尿具有手術時間短、創傷小、術后恢復快及對腎臟損傷小等優點，且術后并發癥少，考慮到本研究樣本數量較少，還需要臨床進一步研究探討。