外傷性淚囊炎手術(shù)治療的臨床效果觀察

鄒 紅，俞丹洋，李同亮，趙 煒

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二〇醫(yī)院眼科，云南 昆明 650032)

鼻部及眼眶位于顏面較為暴露的部位，容易受到外界創(chuàng)傷的影響而發(fā)生骨折及畸形。淚囊及鼻淚管位于鼻眼部交界的骨性解剖結(jié)構(gòu)內(nèi)，當(dāng)骨性結(jié)構(gòu)發(fā)生位置異常時(shí)往往會(huì)導(dǎo)致鼻淚管扭曲、狹窄甚至阻塞，臨床上表現(xiàn)出溢淚、溢膿等癥狀，影響患者的生活質(zhì)量。雖然外傷性淚囊炎通常采用手術(shù)治療方式，但由于鼻部及眶內(nèi)側(cè)壁部骨性結(jié)構(gòu)復(fù)雜，操作空間狹小，加之受傷后解剖可能出現(xiàn)變異及疤痕增生，因此手術(shù)難度較大。本文總結(jié)我院近5年來(lái)外傷性淚囊炎患者的手術(shù)治療及臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2011年1月至2016年12月我院收治的外傷性淚囊炎患者8例(9眼)，其中男7例，女1例，年齡21～47歲，平均年齡32.8歲。病程0.5～8年，平均2.3年。右眼3眼，左眼6眼。所有患者都有溢淚、溢膿表現(xiàn)，部分?jǐn)D壓淚囊區(qū)可見(jiàn)膿性分泌物。

1.2 方法術(shù)前進(jìn)行常規(guī)CT檢查對(duì)眼眶和鼻部進(jìn)行掃描；淚道沖洗檢查均表現(xiàn)為患側(cè)下淚小點(diǎn)沖洗后上淚小點(diǎn)反流并伴有膿性分泌物；淚囊碘油造影了解淚總管和淚囊充盈情況及行鼻腔常規(guī)檢查；血、尿、糞、凝血功能等實(shí)驗(yàn)室檢查；心電圖、X射線胸部攝片檢查。術(shù)前用紗條(含1%地卡因+0.1%腎上腺素)進(jìn)行鼻腔填塞，填塞至中鼻道并壓緊，減少術(shù)中出血；同時(shí)將美蘭通過(guò)下淚小點(diǎn)注入行淚囊染色。術(shù)中行常規(guī)患側(cè)滑車下神經(jīng)、篩前神經(jīng)和眶下神經(jīng)阻滯麻醉，并行局部浸潤(rùn)麻醉。手術(shù)方法：沿內(nèi)眥部弧形切開皮膚，鈍性向深部分離尋找淚前嵴并暴露內(nèi)眥韌帶，切開骨膜后鈍性向眶深部分離至淚后嵴，做小約1.5 cm×1.2 cm骨性窗口，行鼻黏膜“I”切口制作鼻黏膜瓣，通過(guò)淚道探針進(jìn)行淚囊定位后，再做“I”切開可見(jiàn)著色的淚囊內(nèi)壁，下唇吻合后將鼻腔紗條抽至吻合口之間，間斷吻合前唇并將其縫線懸吊固定于骨膜上，間斷縫合皮下組織及皮內(nèi)縫合皮膚切口。術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，并使用止血藥物減少出血。鼻腔使用復(fù)方麻黃素滴鼻液，48小時(shí)后抽出鼻腔紗條并用妥布霉素地塞米松眼液行淚道沖洗，每日1次共3天。術(shù)后第5日拆線，并進(jìn)行隨訪觀察。

2 結(jié)果

CT掃描顯示8例患者鼻部及眼眶有不同程度骨折表現(xiàn)。術(shù)后隨訪時(shí)間1～4年，平均2.6年。8例患者中6例(7眼)第一次手術(shù)后淚道沖洗通暢；2例(2眼)術(shù)后1月沖洗不暢仍見(jiàn)少量膿性分泌物，其中1例再次行探查+黏膜吻合術(shù)后沖洗通暢，另1例(1眼)因吻合口肉芽組織增生結(jié)構(gòu)紊亂行淚囊摘除術(shù)。

3 討論

慢性淚囊炎是臨床上比較常見(jiàn)的疾病，因外傷而導(dǎo)致的淚囊炎則相對(duì)較少。該病不僅具有慢性淚囊炎的各種臨床表現(xiàn)，更重要的是外傷導(dǎo)致淚囊區(qū)骨性結(jié)構(gòu)的改變和組織層次結(jié)構(gòu)的紊亂，同時(shí)存在一定程度的眼眶畸形。淚囊是位于淚囊窩內(nèi)長(zhǎng)約14 mm的囊性組織，而淚囊窩則由上頜骨的額突和淚骨構(gòu)成。由額突構(gòu)成的淚前嵴非常堅(jiān)硬，其前下方與眶緣相連續(xù)，后方由淚骨構(gòu)成的淚后嵴則菲薄的多。淚囊下方的鼻淚管骨性結(jié)構(gòu)是由上頜骨的淚溝組成，淚骨的降突和下鼻甲的升突則構(gòu)成了其內(nèi)壁。正是由于上述解剖特點(diǎn)，當(dāng)受到嚴(yán)重外力的情況時(shí)鼻淚管骨性結(jié)構(gòu)及眶下緣發(fā)生移位，導(dǎo)致鼻淚管發(fā)生扭曲或壓迫，很容易發(fā)生淚囊炎。

圖1 鼻腔淚囊吻合術(shù)后骨窗CT片 面部車禍傷后右眼淚囊炎，左眼眶骨折

本組8例外傷性淚囊炎患者中有7例(8眼)經(jīng)過(guò)鼻腔淚囊吻合術(shù)處理后治愈，其中1例經(jīng)過(guò)二次手術(shù)處理也獲得比較滿意的療效。鼻腔淚囊吻合術(shù)在內(nèi)眥部較小的空間里操作，由于血管分布及解剖因素，出血及手術(shù)視野是影響手術(shù)成功的主要原因。而外傷導(dǎo)致的淚囊炎與慢性淚囊炎在手術(shù)過(guò)程相比還有骨性結(jié)構(gòu)的改變、疤痕增殖等因素的影響，因此術(shù)中對(duì)正常組織結(jié)構(gòu)的分辨和操作難度就更大。我們認(rèn)為手術(shù)過(guò)程中要注意以下幾個(gè)方面：①注意解剖層次之間的關(guān)系。由于是外傷，除了淚囊炎的問(wèn)題外還伴隨著嚴(yán)重內(nèi)眥部及眶部結(jié)構(gòu)的變化，正常的解剖層次發(fā)生了改變，尤其經(jīng)過(guò)一期清創(chuàng)縫合術(shù)后的患者。對(duì)于鼻部變形明顯的患者，我們認(rèn)為術(shù)中在分離到達(dá)鼻骨后通過(guò)確定內(nèi)眥韌帶再沿其去定位其它解剖結(jié)構(gòu)。要注意的是內(nèi)眥韌帶與疤痕組織的區(qū)別，可以從纖維的走形及附著點(diǎn)加以區(qū)分。8例患者中有1例(1眼)的內(nèi)眥韌帶發(fā)生了斷裂，這對(duì)尋找正常解剖標(biāo)志帶來(lái)一定困難。對(duì)于伴有眶下緣發(fā)生骨折錯(cuò)位的患者，適當(dāng)向下擴(kuò)大切口有助于分清相關(guān)結(jié)構(gòu)，同時(shí)也可有效的暴露手術(shù)視野。在整個(gè)分離過(guò)程中要特別要注意仔細(xì)，尤其是分離瘢痕肉芽組織較多的部位時(shí)不能盲目操作，否則容易損傷正常組織和引起創(chuàng)面較多的滲血給手術(shù)操作帶來(lái)一定困難。外傷導(dǎo)致的鼻部嚴(yán)重畸形可以使正常的鼻腔變得比較狹窄，導(dǎo)致術(shù)中紗條的填塞不到位，同時(shí)也容易誤傷鼻中隔黏膜而引起難以控制的出血。②骨窗的制作是手術(shù)成敗的關(guān)鍵步驟。外傷往往導(dǎo)致淚前嵴及附近的骨性結(jié)構(gòu)塌陷或移位而發(fā)生很大的改變，只能在相應(yīng)的位置進(jìn)行骨窗的制作。制作過(guò)程中由于正常的骨性成角和表面纖維疤痕增殖的影響而造成去除骨壁的困難，我們認(rèn)為盡量清除骨表面的瘢痕有利于骨窗的制作。對(duì)于窗口大小建議根據(jù)患者的具體情況可以適當(dāng)擴(kuò)大，一般制作成1.5 cm×1.2 cm大小(圖1)，頂部需至內(nèi)眥韌帶下，上方勿去除過(guò)多以免影響術(shù)后鼻部外觀。本組1例術(shù)后復(fù)發(fā)患者在再次手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)骨窗制作的下方位置偏高且面積偏小，經(jīng)擴(kuò)大后重新吻合后取得較滿意的結(jié)果。③對(duì)于淚囊的定位及瓣膜制作在手術(shù)中也顯得尤為重要。骨折及眶內(nèi)容物的改變會(huì)使淚囊發(fā)生一定移位，部分患者在手術(shù)中有時(shí)確定淚囊比較困難，可通過(guò)以下方法進(jìn)行定位：①借助淚道探針進(jìn)入淚囊后頂起囊壁，直視下確定淚囊的基本位置；②通過(guò)淚囊壁染色在切開組織后可確定淚囊的位置。這就需要術(shù)前美蘭染色完全，將一定量美蘭沿下淚小點(diǎn)注入后，用棉簽壓住內(nèi)眥部淚總管位置，再用棉簽在淚囊區(qū)反復(fù)擠壓讓美蘭在淚囊內(nèi)充分著色。對(duì)于瓣膜的制作采用經(jīng)典的“I”切口，當(dāng)由于移位等因素發(fā)現(xiàn)淚囊和鼻粘膜距離較遠(yuǎn)時(shí)可采用傳統(tǒng)手術(shù)方法中的以較大前唇黏膜吻合方式。

對(duì)于淚囊炎的手術(shù)治療從1904年TOTI開創(chuàng)了經(jīng)顏面部切口淚囊鼻腔吻合術(shù)開始就不斷得到改進(jìn)和發(fā)展，直到McDonogh[1]開展鼻內(nèi)鏡下開展淚囊鼻腔吻合術(shù)使得手術(shù)進(jìn)入了微創(chuàng)美容的新的階段。對(duì)于外傷性淚囊炎也有學(xué)者提出使用鼻內(nèi)窺鏡開展手術(shù)的治療方法取得一定療效，但這需要一定的設(shè)備及內(nèi)鏡的操作經(jīng)驗(yàn)[2]。手術(shù)前注重影像學(xué)及鼻腔的相關(guān)檢查，術(shù)中解剖層次清楚操作仔細(xì)，我們認(rèn)為通過(guò)傳統(tǒng)的淚囊鼻腔吻合術(shù)也可以獲得較滿意的效果。