五苓散真武湯合四君子湯治療老年水腫

孫賢 河北北方學院 河北張家口 075000

患者：丁繼紅，男，67歲。2017年10月4日初診。

舌脈：舌質淡嫩，苔薄白，脈沉取有力，寸尺脈浮。

主訴：雙下肢水腫一月余，加重一周。

現病史：患者于一月前出現雙下肢水腫，顏面及眼部不見水腫，且血壓波動在132-140/90-100mmhg。自述爬山后、或者勞累后寐差，且平時肢體易酸沉。夜間睡眠時間減少，夜間3-4點易醒，且夜尿頻繁，無燥熱汗出。于一周前因勞累出現下肢水腫加重。大便1-2天一次，小便可。

既往史：患者于20年前發現血壓升高，于社區醫院就診，診斷為高血壓，后規律服用降壓藥物，血壓控制較為平穩。曾服用心痛定、施慧達。近期規律口服氨氯地平、美托洛爾、厄貝沙坦。甲狀腺功能降低多年，現口服優甲樂，否認其他慢性病史。

過敏史：否認藥物及食物過敏史。

西醫診斷:1、高血壓2、水腫

中醫診斷：水腫

辨證：脾腎陽虛，水邪泛濫

治則：溫腎健脾，利水滲濕

方藥：黨參10g 麩炒白術10g

甘草6g 桂枝6g

澤瀉30g 麩炒山藥10g

牛膝10g。 肉桂3g

鹽益智仁10g 黑順片6g（先煎）

金櫻子10g 黃連 6g

首烏藤30g 覆盆子10g

知母10g 肉桂3g

水煎服，日一劑，共7付。

二診2017年10月11日

患者夜寐較前好轉，雙下肢仍水腫，尿頻，尿急，夜尿2次。舌淡紅，苔白脈沉。建議復查尿常規、尿微量蛋白。單純溫補脾陽效果不佳，根據脾陽跟于腎陽，故加重溫腎之藥。

上一方：加鹽杜仲 15g、鹽益智仁10g、改牛膝為15g。水煎服，日一劑，共10劑。

三診2017年11月21日

患者疲乏肢體酸沉好轉，夜寐漸佳，尿頻仍在，舌淡紅，脈沉滑。仍有陽虛癥狀，但脈象恐溫補太過。

上一方：去金櫻子。加茯苓皮30g、酒女貞子5g、墨旱蓮5g。水煎服，日一劑，共10付。

四診2017年10月31日

血壓控制平穩，夜寐進一步好轉，尿頻、尿急癥狀好轉，大便可，舌淡紅，脈沉。水腫較前好轉，但仍需穩固療效。

上一方：加桑白皮12g、大腹皮12g、冬瓜皮12g、淡竹葉15g。水煎服，日一劑，共7付。

按語：水腫體內水液潴留，泛濫于肌膚的病癥，臨床上以頭面、眼瞼、四肢、腹背，甚至全身浮腫為主要臨床表現。水腫在《內經》中稱為“水”，并根據臨床表現分為風水、石水、涌水。《金匱要略》稱本病為“水氣”，按病因、病證分為風水、皮水、正水、石水、黃汗五類。《靈樞，水脹》對其癥狀作了詳盡的描述，“水始起也，目窠上微腫，如新臥起之狀，其頸脈動，時咳，陰股間寒，足脛腫，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，隨手而起，如裹水之狀，此其候也。”水腫的病因主要為感受外邪，飲食失調，或勞倦過度等，使肺失宣降通調，脾失健運，腎失開合，膀胱氣化失常，最終水邪泛濫于肌膚。《金匱要略》稱本病為“水氣”，按病因、病證分為風水、皮水、正水、石水、黃汗五類。水腫的三條基本治療原則為“去菀陳壟”、“開鬼門”、“潔凈府”。高師四診合參，認為患者老年男性，腎氣漸虛，“腎者水臟，主津液”。腎氣虛衰，不能化氣行水，遂使膀胱氣化失常，開合不利，引起體內水液潴留，進而泛濫于肌膚，而成水腫。中醫認為脾主運化，運化的主要為水液以及水谷。運化水液，是指對水液的吸收、轉輸和布散作用。患者年老，且久病傷脾，脾氣受損，運化失司，水液代謝失常，引起水液潴留體內，泛濫肌膚，而成水腫。脾腎陽虛，證見全身浮腫，尤其腰以下更明顯，脘腹脹滿，大便稀溏，舌淡苔白滑，脈沉細等。《諸病源候論》中說到：“水病者，由脾腎俱虛故也。腎虛不能溫通水氣，脾虛不能制水，故水氣盈溢，滲液皮膚，流遍四肢，所以遍身水腫也。”《醫宗金鑒》中又提到“水雖制于脾，實則統于腎，腎本水臟，元陽寓焉，命門火衰，既不能自制陰寒，又不能溫陽脾土，則陰不從陽，而精化為水，故水腫之證，多屬火衰”脾主四肢，故出現勞累后乏力，且四肢酸沉，腎虛不攝水液故出現夜尿頻繁。全方以“溫腎健脾，利水滲濕”為原則，四君子湯健脾益氣搭配山藥以加強健脾之功效，除四肢沉重之感。真武湯，五苓散溫腎陽化氣行水，單溫補脾陽效力不佳，根據脾陽跟于腎陽，后期搭配牛膝、杜仲、益智仁、首烏藤、覆盆子以通過溫腎來達到溫脾之功效。但又恐溫補太過，故加知母。交泰丸之黃連肉桂合金櫻子以固精縮尿，達到減少夜尿的目的，諸藥合用達到溫腎健脾，利水滲濕，固精縮尿之功效。