康復運動與腹膜透析患者血壓調控的相關性

余雄偉，張 薇，陳爭越，聶振禹，包蓓艷

(寧波市泌尿腎病醫院 腎內科，浙江 寧波 315100)

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD) 是由于各種原發性或繼發性原因導致腎臟功能受損而出現的臨床疾病。近年的研究顯示，國內CKD 總患病率已達10.8%，據此估計我國現有成年CKD 患者已達1.2億[1]。CKD 為一種高患病率、高病死率疾病，且明顯增加心血管疾病風險，造成巨額的社會醫療費用負擔，已經成為全球公共衛生健康的嚴峻挑戰[2]。在瑞士、加拿大、美國等國家針對慢性疾病患者的體力活動調查顯示，體力運動不足所引起的生活質量下降、疾病進展等，已經是影響全球疾病病死率的第四大危險因素[1,3]。目前尚無明確的指南指導CKD患者的運動方案。本研究探討CKD腹膜透析患者個體化的康復運動方案，為臨床醫務人員實施康復運動指導提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 選取 回顧性納入2016年1月—2017年12月在寧波市泌尿腎病醫院腹膜透析中心進行穩定腹膜透析治療的患者。納入標準：(1)CKD中接受門診腹膜透析者；(2)年齡18～70周歲；(3)得到至少2個月以上穩定的腹透治療，目前病情穩定；(4)無心、肝、腦、肺等嚴重臟器并發癥及影響患者參與運動的神經肌肉障礙。排除標準：(1)患者或家屬不知情、不同意參與研究、拒絕留取標本及不合作者；(2)腎移植術后狀態；(3)血壓過高：收縮壓≥180 mmHg，舒張壓≥110 mmHg；(4)貧血(Hb≤80 g/L)；(5)已進行規律運動鍛煉3個月以上的患者。所有患者均使用Baxter公司的PD-2雙聯系統PD液。以上所有入選者均獲得本人及其家屬同意。

1.1.2 分組 入選患者按人數1∶1比列在雙盲條件下隨機分為對照組和干預組，記錄所有入選者初始血壓平均數，體脂率，骨骼肌含量，BMI指數等。所有患者接受常規規律腹膜透析和健康宣教，干預組另予以3個月的運動干預：有氧-抗阻運動，3月后收集所有患者血壓指數，予體脂機再次體測患者體脂，骨骼肌含量，BMI指數等。

1.2 人體成分分析 受試者禁食10 h后，于次日早晨8∶00于腹透門診同一臺體脂機(韓國麥森 inbody 720)上進行測量，分析其體內蛋白質、無機鹽、脂肪等含量。

1.3 血壓測量 受試者禁食10 h后，于次日早晨8∶00用同一牌子的電子血壓計進行右上臂的血壓測量，測量前先靜心休息20 min。靜態下測定無創袖帶血壓至少2 次，取其平均值。

1.4 運動干預 采用美國物理治療協會Thera-Band彈力帶操作指南，有氧運動形式主要為步行、騎自行車等與生活緊密相關的形式。抗阻運動動作為：進行Thera-band彈力帶抗阻訓練。Thera-band 彈力帶抗阻訓練進行肩關節內收、外展和膝關節屈、伸共4個動作的訓練。每次動作末端維持10 s，每個動作做10次，后休息20 s，進行下一個動作，4個動作做完為1次抗阻訓練。每月第一次抗阻訓練開始前重新進行Borg評分，根據結果調整抗阻負荷。每次運動均先進行5 min的熱身運動以牽伸大肌群動作為主，結束時進行5 min的整理運動。運動頻率：抗阻運動每周兩次。有氧運動每周三次，運動持續時間：抗阻運動一般為20 min。有氧運動持續30～60 min，避免過度運動。運動干預周期：3 個月。

1.5 相關標準及評價 依據《中國高血壓防治指南2018年修訂版》[4]采用標準差法作為評價血壓波動的指標。根據《中國超重/肥胖醫學營養治療專家共識(2016版)》BMI指數及相關體質指數作為評價標準[5]。

1.6 統計學處理 使用SPSS 20.0處理數據，計量資料以均數±標準差表示，正態分布&方差齊(方差齊性檢驗)，則采用t檢驗，否則采用秩和檢驗分析；相關性分析采用Pearson相關分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 共納入114 例 PD 患者，其中男62例(54.0%)，平均年齡47.6±14.5歲；女52例(46.0%)，平均年齡41.6±20.5歲；中位透析時間35.47±23.95月，tKt/v 1.78±0.29；慢性腎小球腎炎98例(86.0%)，多囊腎7例(6.1%)，狼瘡性腎炎3例(2.6%)，糖尿病腎病6例(5.3%)。對照組及干預組各57例，2組一般資料及各項初始指標差異均無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。

2.2 各指標情況 3月后，干預組的血壓、體脂率、骨骼肌含量，與運動前及對照組同期比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，BMI指數差異沒有統計學意義(P>0.05)；詳見表2。

圖1 患者收縮壓與體脂率的相關性

圖2 患者骨骼肌含量與收縮壓的相關性曲線圖

表2 兩組患者3月后各指標對比

2.3 血壓與體脂率、骨骼肌質量的相關性 Pearson相關分析顯示，患者收縮壓與體脂率呈現正相關(r=0.705，P<0.05)，患者的收縮壓與骨骼肌質量呈現負相關(r=-0.673，P<0.05)；如圖1，圖2。

3 討論

有研究發現，CKD患者的體力活動形式較為單一，不到1/3的患者有中或重體力活動，多數只有步行一種活動形式，少數除靜坐外沒有任何形式的體力活動。有近30%的患者體力活動處于低水平[6]。本研究對PD患者進行康復運動干預，發現有氧-抗阻運動對于更好得控制患者的血壓具有積極的意義。

CKD 患者的高分解代謝往往導致肌肉量的減少。肌肉量減少與體力活動不足密切相關。在早期CKD 中肌肉量已經開始出現下降，并隨著CKD 進展繼續丟失，導致進入透析的患者存在肌肉減少癥[7]。同時國外有一項通過觀察運動對慢性腎功能不全非透析期患者心功能及血壓影響的研究發現[8]，經過4個月的持續體力運動鍛煉，患者在靜息狀態下平均收縮壓及舒張壓分別從146/87 mmHg降至124/78 mmHg；Mihaescu等[9]研究表明，透析期間的耐力運動療法對患者的動脈硬化、體成分、身體活動能力有積極的影響，從而降低心血管風險。

本研究也監測了患者運動后身體指數的變化，發現干預組的患者體脂數及骨骼肌含量對比對照組有明顯提高；Pearson相關分析顯示患者血壓與體脂數呈正相關，與骨骼肌含量呈負相關。因此我們可以認為在維持性腹膜透析患者中，隨著康復運動的介入，腹膜透析患者通過適當康復運動可能有助于高血壓的控制。

該研究仍有許多局限與不足，首先我們發現BMI指數在康復運動中并未出現任何有意義的改變，這可能與我們的研究時間不夠長有關，其次我們無法完全規避實驗中途降壓藥物的調整對本實驗的影響，但是加大樣本數量應該能夠對規避該問題提供幫助。我們還發現 BMI指數本身可能具有一些局限性，患者多為成年人，短時間內體重身高并不會有明顯的改變，而肌肉含量的改變是BMI指數所無法衡量的。因此BMI指數結果陰性并不影響我們最終的研究結果。在腹透患者參與的運動鍛煉中，以有氧運動為主，多數腹透患者對抗阻訓練普遍不夠重視，容易造成康復運動中抗阻訓練的依從性不達標。由于多數的腹膜透析患者日常生活中體力活動普遍不足，易于在康復運動中發生心血管不良事件、肌肉損傷等不良事件。

綜上所述，腎臟病的替代治療或非腎替代治療方式能延長CKD患者的壽命，然而未必能顯著提高CKD患者的生活質量，一定的康復治療可對腹膜透析患者尤其是其中高血壓患者起到積極的作用。