枸櫞酸鈉抗凝在中高危出血患者血液凈化治療中的臨床評價

劉清林，王迎莉，王志方

0 引言

血液凈化(CBP)是清除血液中的有害物質、對血液進行優化的方法，是一種體外凈化血液的治療技術，該技術已從最早用于治療急性腎衰竭擴大到目前對各種重癥疾病的救治，如嚴重心衰、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、重癥急性胰腺炎(SAP)、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征(MODS)以及中毒等非腎臟疾病。血液流經體外時與管路接觸，凝血系統被激活、血栓形成導致治療無法進行，抗凝是保證治療實施的基本條件，臨床上常用肝素全身抗凝，能使管路中的血液達到抗凝狀態，避免凝血的發生，但研究發現肝素可使危重患者出血并發癥發生率高達10%～30%[1]，尤其對于中高危出血患者，出血幾率明顯增加。無抗凝技術對凝血功能影響較小，但抗凝效果差，頻繁中斷治療，效率低下。抗凝策略有時困擾著臨床醫生。有研究表明，枸櫞酸鹽抗凝(RCA)作用與肝素無明顯差異，但對患者凝血系統影響較小[2]。許多研究已證實了普通血液凈化患者采用枸櫞酸鈉抗凝技術的安全性和可靠性[3-4]。

本研究探討枸櫞酸鈉抗凝在中高危出血患者血液凈化治療中的價值，為臨床治療提供有益借鑒，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床病例資料 選取2013年2月至2018年2月我院ICU與腎內科需行持續性血液凈化(CBP)治療的54例中高危出血患者為研究對象，年齡35～73歲，性別不限，隨機分為2組。同意接受枸櫞酸鈉抗凝治療組(觀察組)26例，男14例，女12例；年齡35～73歲，平均年齡(53.37±11.36)歲；選擇無抗凝治療組(對照組)28例，男15例，女13例；年齡38～71歲，平均年齡(57.48±11.36)歲。入選標準：根據Swartz評估方法，極高危：存在活動性出血；高危：活動性出血已停止但未超過3 d，或手術、創傷后<3 d；中危：活動性出血停止或手術、創傷后已超過3 d未到7 d；低危：活動性出血停止或手術、創傷后>7 d[5]。本人或家屬自愿同意CBP治療并簽訂知情書。排除標準：存在活動性出血、嚴重肝功能異常、休克和低氧血癥患者，研究表明，有上述情況者易發生代謝性酸中毒[6-7]。兩組患者性別、年齡等比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法 采用連續靜-靜脈血液透析濾過(CVVHDF)技術。首先進行嚴密監護，對可能干擾因素進行有效處理。兩組均經股靜脈留置單針雙腔導管建立血管通路，治療時間持續8～24 h，金寶血濾機，金寶Prismafles M 150濾器，前稀釋法。觀察組：采用枸櫞酸鈉局部抗凝，4%枸櫞酸鈉150 ml/h從動脈端管路泵入，10%葡萄糖酸鈣初始輸注流量為10 ml/h，30 min后首次測體內血清鈣離子水平，根據結果調整葡萄糖酸鈣輸注流量，每2～4小時監測1次，使體內血清鈣離子濃度維持在1.0～1.35 mmol/ L，濾器后鈣離子0.25～0.35 mmol/L，直到治療終結。對照組：5 000 U普通肝素預沖管路，每隔2小時使用生理鹽水250 ml沖洗體外管路。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者不同治療方案前后血肌酐(Scr)及尿素氮(BUN)水平、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APPT)、纖維蛋白原(FIB)、血小板(PLT)；回血壓、引血壓、跨膜壓(TMP)；持續治療24 h濾器管路發生凝血次數；濾器平均使用時間。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后Scr及BUN水平比較 治療后，兩組患者Scr、BUN值均明顯下降，觀察組比對照組下降更明顯，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者不同時間點的Scr及BUN水平比較

注：*與對照組比較，P<0.05；#與治療前比較，P<0.05

2.2 兩組患者治療前后凝血功能指標比較 治療前后兩組患者PT、APPT、FIB、PLT比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3 兩組患者治療前后監測壓力指標比較 觀察組治療前后壓力指標比較變化不大，差異無統計學意義(P>0.05)；對照組治療前后壓力指標比較變化較大，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組與對照組治療前后壓力指標變化比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組濾器發生凝血情況比較 觀察組有2例發生濾器凝血，占比7.6%(2/26)，更換濾器后繼續CBP，完成治療時間，其余患者未發生凝血，順利完成24 h治療時間；對照組有15例發生濾器凝血，中途更換濾器，占比53.5%(15/28)。兩組濾器發生凝血情況比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

CBP是一種體外凈化血液的治療技術，其已從起初的單純腎替代治療邁進了多器官支持治療[8]的時代。通過血液凈化對急性損傷的臟器進行支持，對全身的內環境紊亂進行調整，以促進損傷臟器的恢復[9-10]，其廣泛使用將會成為繼機械通氣之后又一個能明顯改善危重患者預后的有效手段。但是在實施過程中還存在一些問題，如抗凝，血液流經體外時與管路接觸，凝血系統被激活、血栓形成將會導致治療無法進行，因此，抗凝成為保證CBP順利實施的基本條件。肝素或低分子肝素是目前應用最為廣泛的抗凝劑[11]，肝素全身抗凝能使管路中的血液達到抗凝狀態，避免發生凝血，但肝素存在致命性不良反應，即出血問題。危重患者往往凝血功能異常，肝素可加重出血，使CBP治療受到限制。而無抗凝技術雖然對凝血功能影響較小，但抗凝效果差，頻繁中斷治療，效率低下。鑒于上述問題，如何選擇一種對凝血功能影響較小，治療效率較高的抗凝技術在臨床上尤為重要。局部抗凝成為一種較理想的方法。

局部抗凝是指在體外循環管路起始端加入抗凝藥物，使體外血液達到抗凝狀態，而體內凝血功能保持正常[12]。其工作原理為在體外管路引血端輸注枸櫞酸鈉，枸櫞酸根通過絡合作用螯合血清中的鈣離子而阻斷體外管路中的凝血過程實現抗凝。然后經回血端適當補充鈣離子，使體內血清中的鈣離子維持在正常水平，不影響體內凝血功能[13-15]。枸櫞酸鈉局部抗凝被多個指南推薦為首選方案，尤其適用于高出血風險患者。本研究也證實了枸櫞酸鈉局部抗凝的優點。對Scr及BUN等有害物質清除效率優于無抗凝技術，治療后兩組患者Scr、BUN值均明顯下降，但觀察組比對照組下降更明顯，差異有統計學意義。觀察組患者治療后凝血功能指標PT、APPT、FIB、PLT較治療前無顯著性差異。觀察組有2例發生濾器凝血，占比7.6%(2/26)，為枸櫞酸鈉流量的設定不當，通過提高操作人員技術水平可避免。而對照組有15例發生濾器凝血，中途更換濾器，占比53.5%(15/28)。跨膜壓和濾器壓是提示濾器凝血的特征性指標，研究表明，枸櫞酸鈉能使二者維持在較低水平，從而延長濾器壽命，降低患者治療費用[16-17]，本研究也證實了這一點。相較其他抗凝方法，局部枸櫞酸鈉抗凝應用過程中的并發癥主要包括酸堿失衡和離子紊亂，通過調整葡萄糖酸鈣流速、枸櫞酸鈉速度與濃度以及碳酸氫鈉來降低發生率。

表2 兩組患者不同時間點的凝血功能指標比較

表3 兩組患者治療前后監測壓力指標比較(mmHg)

注：*與對照組比較，P<0.05；#與治療前比較，P<0.05

總之，局部枸櫞酸鈉抗凝能顯著提高中高危出血患者血液凈化的臨床療效，延長濾器壽命，減少出血及凝血情況發生。本研究不足之處在于未將存在活動性出血、嚴重肝功能異常、休克和低氧血癥等易發生代謝性酸中毒患者納入研究，缺少大樣本數據，其有效性及安全性有待進一步臨床研究證實。