針刺對腹腔鏡子宮全切術后不良反應及早期恢復的影響

陳夢， 滕永杰， 鄧超文， 陳成

（湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南長沙410007）

腹腔鏡子宮全切術的傷口小、出血少、術后恢復快，極大地降低了患者的痛苦，減少了住院時間，已成為婦科普遍開展的一項微創手術[1]。但是，術后疼痛、惡心嘔吐以及腹脹等不良反應依舊影響了患者的術后恢復質量，延長了住院時間，增加了醫療費用[2]。臨床上常用的方法包括止痛、止嘔藥物的使用，胃腸減壓、肛管排氣等，療效一般且不良反應明顯[3]。因此，迫切需要尋求一種效果更好、不良反應更少的方法。針刺是刺激腧穴，通過經絡傳導，起到行氣活血、協調陰陽、調整臟腑等作用，從而達到扶正祛邪、防治疾病的目的[4]。研究[5]表明，針刺能夠調理氣血及臟腑功能，改善患者術后傷口疼痛、防治術后惡心嘔吐，促進術后胃腸功能的恢復。本研究觀察針刺對腹腔鏡子宮全切術后不良反應以及術后早期恢復的影響，探討針刺在腹腔鏡手術后快速康復中的應用價值，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2018年1月至2019年1月在湖南中醫藥大學第一附屬醫院擇期行全麻下腹腔鏡子宮全切術的90例子宮良性病變患者為研究對象。按照隨機數字表將患者隨機分為針刺組與對照組，每組各45例。本研究獲醫院倫理委員會審議通過。

1.2 診斷標準

西醫診斷標準參照《中國子宮內膜增生診療共識》中子宮良性病變的診斷標準[6]；中醫辨證標準參照《中醫婦科常見病診療指南》[7]。

1.3 納入標準

①經B超證實為子宮良性病變；②擇期行全麻下腹腔鏡子宮全切術；③無生育要求；④美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅰ～Ⅱ級；⑤近3個月內無各類疼痛（包括痛經）、抑郁等身體和精神癥狀；⑥自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①合并有嚴重心肺疾病者，嚴重肝腎功能不全者，凝血功能異常者及其他全身性疾病的患者；②近3個月內進行過中醫針灸治療；③意識障礙及精神異常；④具有腹部重大手術史的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 麻醉方法 患者均實施全麻下腹腔鏡全子宮切除術。麻醉誘導使用右美托咪定0.8μg/kg（10 min泵完）、舒芬太尼0.5μg/kg，丙泊酚3μg/mL靶控輸注，待患者意識消失后靜注羅庫溴銨0.6 mg/kg，3min后行氣管插管，連接Drager FabiusGS麻醉機（Drager，德國）行間歇正壓通氣（IPPV）控制通氣，氧流量為1 L/min，初時潮氣量為8mL/kg、呼吸頻率為12次/min。麻醉維持使用右美托咪定以0.4μg·kg-1·h-1泵注，靶控輸注丙泊酚和舒芬太尼，并視術中情況分析原因對癥處理，維持腦電雙頻指數（BIS）值在40～60，PetCO2在35～45 mmHg，體溫在36～37℃，平均動脈壓（MAP）在基礎值±20%之間，心率在50～100次/min之間。手術結束前30min予靜脈注射昂丹司瓊4mg、舒芬太尼0.1μg/kg，術畢送麻醉后恢復室（PACU）。術畢待自主呼吸恢復后靜脈注射新斯的明0.02mg/kg和阿托品0.01mg/kg拮抗殘余肌松。待患者清醒，自主呼吸恢復，潮氣量、分鐘通氣量正常，咽喉反射、咳嗽反射恢復后拔除氣管導管。

1.5.2 對照組 手術結束后行靜脈自控鎮痛（PCIA），方案：舒芬太尼2μg/kg+昂丹司瓊4mg+生理鹽水稀釋至100mL。背景輸入速度2mL/h，PCA量為2 mL/h，Bolus量為2mL/次，鎖定時間15min。

1.5.3 針刺組 在對照組鎮痛治療方案的基礎上給予針刺治療。選擇雙側的足三里、上巨虛、內關和三陰交共8個穴位。穴位局部皮膚常規消毒，然后將固定墊粘貼在穴位上。所有穴位采用1.5寸毫針直刺穿過固定墊到達肌肉層，小幅度均勻提插捻轉3次，使局部酸脹得氣感。同側穴位針柄接一組電針儀導線，左右各一組電針儀導線。2/100 Hz疏密波，電流逐漸增大以患者能耐受的最大強度為宜，留針30min。分別于麻醉前30min、拔管即刻、拔管后12 h和拔管后24 h，共治療4次。

若患者疼痛程度達中重度（VAS評分≥4分）時，給予靜注氟比洛芬酯50mg；若患者出現影響進食和日常生活的惡心嘔吐時，予昂丹司瓊4mg靜脈注射。

1.6 觀察指標及療效判定標準

分別在術后1 h、6 h、12 h、24 h、48 h，采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）評估2組患者的疼痛程度（0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛）；記錄術后2組患者不良反應的發生情況；觀察2組患者術后早期恢復指標：肛門首次排氣時間、住院時間及QoR-40量表評分。QoR-40評分從5個方面衡量患者的恢復情況：情緒狀態（9個問題）、身體舒適度（12個問題）、自理能力（5個問題）、心理支持（7個問題）、疼痛（7個問題），每個問題5分，最高值200分，評分越高表示患者的恢復狀態越好。

1.7 統計方法

采用SPSS 18.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較

表1結果顯示：2組患者的年齡、體質量指數（BMI）、麻醉時間、手術時間、ASA分級以及病種等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者術后VAS評分比較

表2結果顯示：術后1 h、6 h、12 h、24 h，針刺組患者的VAS評分明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；術后48 h，2組患者的VAS評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 2組患者術后早期恢復指標的比較

表3結果顯示：針刺組患者肛門首次排氣時間、QoR-40量表評分、住院時間恢復情況明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.4 2組患者的不良反應情況比較

表4結果顯示：針刺組患者發生惡心嘔吐2例、腹脹2例、頭痛頭暈1例，不良反應總發生率為11.11%；對照組患者發生惡心嘔吐6例、腹脹7例、頭痛頭暈2例，不良反應總發生率為33.33%；針刺組患者的惡心嘔吐、腹脹發生率及不良反應總發生率明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組患者一般資料的比較Table 1 Com parison of the generalinformation in the two groups（）

表1 2組患者一般資料的比較Table 1 Com parison of the generalinformation in the two groups（）

組別針刺組對照組t/χ2 P N 45 45年齡（t/歲）43.80±8.14 42.25±7.92 0.327 0.618 BMI[ρ/（kg·m-2）]23.85±4.02 22.68±4.53 0.445 0.445麻醉時間（t/h）2.64±0.76 2.52±0.68 0.227 0.853手術時間（t/h）2.55±0.80 2.46±0.70 0.490 0.512 ASA分級（I級/II級）30/15 32/13 1.774 0.215子宮肌瘤（n/例）18 22 1.806 0.197宮內膜不典型增生（n/例）15 13 2.114 0.145子宮腺肌病（n/例）12 10 1.003 0.288

表2 2組患者術后VAS評分比較Table 2 Com parison of the postoperative VAS score in the two groups（，s/分）

表2 2組患者術后VAS評分比較Table 2 Com parison of the postoperative VAS score in the two groups（，s/分）

①P＜0.05，與同期對照組比較

組別針刺組對照組tP N 45 45術后1 h 3.88±1.20①5.49±1.55 5.117 0.000術后6 h 2.97±1.06①4.61±0.90 6.479 0.000術后12 h 2.63±0.90①3.37±1.14 4.826 0.000術后24 h 1.51±0.72①2.84±0.58 3.115 0.006術后48 h 1.47±0.65 1.52±0.73 0.553 0.472

表3 2組患者術后早期恢復指標的比較Table 3 Com parison of the indicators of early postoperative recovery in the two groups（）

表3 2組患者術后早期恢復指標的比較Table 3 Com parison of the indicators of early postoperative recovery in the two groups（）

①P＜0.05，與對照組比較

組別針刺組對照組tP N 45 45肛門首次排氣時間（t/h）25.12±6.38①38.40±11.47 8.719 0.000 QoR-40量表評分（s/分）186.33±13.57①142.61±10.80 6.044 0.000住院時間（t/d）4.38±1.57①6.92±1.63 3.012 0.011

表4 2組患者不良反應情況的比較Table 4 Com parison of the adverse reactions in the two groups n（p/%）

3 討論

腹腔鏡子宮全切術已經基本取代了傳統的開腹子宮全切術。但是，術后疼痛、惡心嘔吐、胃腸功能紊亂等并發癥，常導致患者血流動力學波動、內環境紊亂、營養攝入不足等一系列問題，加上治療藥物的不良反應，可延長患者住院時間、增加術后并發癥和降低患者滿意度[8，9]。因此，迫切需要尋找安全有效的防治措施促進患者術后恢復。

針刺的應用已有兩千多年的歷史，疼痛是針灸治療的適應癥之一。上世紀50年代，針刺麻醉曾單獨應用于外科手術[10]。研究[11]表明，電針能激活中縫核內5-羥色胺（5-HT），使遞質釋放增多，單胺類鎮痛因子5-HT也參與針刺對疼痛中樞的調節，從而發揮鎮痛作用。中醫認為麻醉和手術中外邪侵犯胃腑，導致腑氣壅滯，胃失和降，升降失調，氣逆于上，從而導致惡心嘔吐[12]。研究[13]表明，針刺可能是通過激活腎上腺素能和去甲腎上腺素能纖維來改變5-HT的傳遞來治療惡心嘔吐。手術后引起的腹脹，屬祖國醫學“腸結”“關格”范圍，多因手術時刺激胃腸及麻醉影響，引起胃腸神經反射障礙，以致腸管蠕動無力、麻痹，進而腸鳴音消失、腸腔內容物通過障礙，進而致氣體停留于胃腸內[14，15]。楊權英[16]對150例婦產科術后出現腹脹的患者進行針刺治療，觀察患者癥狀改善情況并記錄患者術后腸鳴音次數及排氣時間，發現總有效率為98.7%。

本研究的針刺穴位選擇雙側的足三里、上巨虛、內關、三陰交，共8個穴位。足三里是“足陽明胃經”的主要穴位之一，有健脾和胃，調和氣血，扶正培元，通經活血之功[17]，為全身強壯要穴，主治胃腸病之主穴，如胃痛、嘔吐、腹脹、泄瀉、便秘、疳疾等消化系統病證[18]。上巨虛是大腸下合穴，為六腑下合穴之一，主治腸中切痛、痢疾、泄瀉、便秘、腹脹、腸鳴、腹痛等腸胃病證[19]。內關是內在之關要，為人體手厥陰心包經上的重要穴位之一，又為八脈交會穴之一，通陰維脈，是多種疾病按摩治療時的首選穴，具有養心安神、寬胸合胃、鎮痛止嘔的作用，主治胃脘痛、嘔吐、呃逆，有助于改善術后惡心嘔吐[20]。三陰交屬足太陰脾經，又與肝、腎二經交會，是肝、脾、腎三者經脈交匯處，可調理三陰經之疾病[21]。

本研究結果顯示，術后1 h、6 h、12 h、24 h，針刺組患者的VAS評分明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。針刺組患者肛門首次排氣時間、QoR-40量表評分、住院時間恢復情況明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。針刺組患者的惡心嘔吐、腹脹發生率及不良反應總發生率明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

本研究結果表明，針刺能夠明顯減輕腹腔鏡子宮全切術后患者的疼痛，利于患者術后快速緩解腹脹，促進患者早期恢復，降低惡心嘔吐等不良反應，值得臨床推廣。