多指標聯合檢測在診斷結核性腦膜炎中的臨床價值

許 茜，董 軻，李 鸞，姜南艷，張惠中

(空軍軍醫大學第二附屬醫院/唐都醫院檢驗科，陜西西安 710038)

結核性腦膜炎(TBM)是一種嚴重的肺外結核癥，致殘率及致死率較高，目前早期檢測手段有限，易誤診、誤治導致病情加重[1]。腦脊液結核桿菌DNA(TB-DNA)和腦脊液腺苷脫氨酶(ADA)檢測是臨床用于診斷TBM的常用實驗室檢查方法，而結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)是近幾年興起的一種將免疫學和細菌學方法相結合的檢測技術，越來越廣泛地應用于臨床。但有關于此三項檢測指標聯合檢測的報道較少，本研究選取84例TBM患者多項實驗室檢查指標進行回顧性分析，以比較單項檢測與聯合檢測的異同，進一步探討其應用價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇空軍軍醫大學第二附屬醫院神經內科收治的170例臨床資料比較完備的腦膜炎患者臨床資料，收集入院時三項檢測指標的結果，對其進行回顧性分析。其中，84例TBM患者作為試驗組，男52例，女32例，年齡14～76歲，平均(36.8±15.9)歲；86例非TBM患者(58例病毒性腦膜炎、22例化膿性腦膜炎、6例隱球菌腦膜炎)作為對照組，男56例，女30例，年齡12～79歲，平均(40.1±16.4)歲，性別和年齡差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準[2]：(1)腦脊液培養或抗酸桿菌涂片查見結核桿菌或皮膚結核菌素試驗陽性；(2)有結核病史或腦外活動性結核病灶；(3)有腦膜炎臨床表現，細菌和真菌培養無陽性結果，墨汁染色和革蘭染色陰性；(4)顱腦影像學符合結核性腦膜炎特征；(5)抗結核治療有效；(6)腦脊液糖和氯化物降低和蛋白定量升高。以上標準需全部滿足。

1.2主要方法

1.2.1腦脊液ADA檢測 標本以3 000 r/min的速度離心10 min，取上清液采用速率法進行ADA檢測，試劑購自中國科華生物科技股份有限公司；儀器采用全自動生化分析儀，購自美國貝克曼庫爾特公司，型號AU5800。ADA大于7.5 U/L為診斷TBM的標準。

1.2.2腦脊液TB-DNA檢測 TB-DNA檢測采用實時熒光定量PCR方法，試劑購自中國湖南圣湘生物科技有限公司；儀器采用實時熒光定量PCR擴增儀，購自美國ABI公司，型號7500。

1.2.3血漿T-SPOT.TB檢測 采用微生物學和免疫學相結合的方法嚴格按照標準程序進行。(1)從肝素抗凝的外周血分離出單個核細胞并進行洗滌和計數制成標準懸液，將細胞懸液和抗原在適宜條件下培養過夜后洗滌加入酶標和底物反應液，最后斑點計數。(2)結果判讀：嚴格按照試劑說明書進行結果分析。T-SPOT.TB診斷試劑盒購自英國Oxford Immunotec公司。

1.2.4腦脊液抗酸染色 嚴格按照《結核病細菌學檢驗規程》進行，取3～5 mL腦脊液離心留沉渣進行涂片、固定、染色，鏡下查找結核桿菌并計數。試劑購自中國珠海貝索生物技術有限公司，儀器采用Olympus CX21光學顯微鏡。

1.3統計學處理 用SPSS18.0軟件，計數資料的比較采用χ2檢驗，計量資料的比較采用獨立樣本t檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1TB-DNA、ADA、T-SPOT.TB和抗酸染色在2組中的結果比較 在各檢測方法TB-DNA、ADA、T-SPOT.TB和抗酸染色對診斷TBM的單項檢測的陽性率中，試驗組均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。TB-DNA、ADA、T-SPOT.TB和抗酸染色陽性率分別為33.3%(28/84)、65.5%(55/84)、75.0%(63/84)、10.7%(9/84)，陽性率以T-SPOT.TB方法最高，抗酸染色最低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者四種檢測方法陽性率比較

2.2抗酸染色、ADA、TB-DNA和T-SPOT.TB在兩組中的診斷性能 以臨床最終診斷確定為金標準，分別計算抗酸染色、ADA、TB-DNA和T-SPOT.TB的靈敏度、特異度、陽性及陰性預測值、正確率和約登指數。四種方法中，靈敏度和陰性預測值依次升高，以T-SPOT.TB最高，差異有統計學意義(P<0.05)；特異度和陽性預測值依次遞減，以TB-DNA和抗酸染色最高，差異有統計學意義(P<0.05)；正確率和約登指數以ADA最高；抗酸染色和TB-DNA兩種方法比較，特異度和陽性預測值相同，而靈敏度、陰性預測值、正確率和約登指數后者均高于前者，并且9例抗酸染色陽性者均被TB-DNA陽性者所包含，顯示出抗酸染色診斷性能不如TB-DNA。見表2。

表2 抗酸染色、TB-DNA、ADA和T-SPOT.TB對診斷TBM的診斷效果(%)

2.3TB-DNA、ADA和T-SPOT.TB單項和聯合檢測對診斷TBM的價值 把TB-DNA(a)、ADA(b)和T-SPOT.TB(c)三種檢測方法分別進行兩兩組合或三者聯合計算出診斷效能。結果顯示：(1)在靈敏度方面，a+b+c聯合模式相比較a+b和a+c聯合模式大大提高，差異有統計學意義(P<0.05)，但相比較b+c聯合模式差異無統計學意義(P>0.05)；(2)在特異度方面，a+b+c聯合模式相比較a+c和b+c聯合模式差異無統計學意義(P>0.05)，說明特異度降低不明顯；(3)在陽性預測值和正確率方面，a+b+c聯合模式相比較三種兩兩組合差異無統計學意義(P>0.05)；(4)a+b+c聯合模式相比較b+c聯合模式，在診斷效能方面雖有所提高，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 ADA、TB-DNA和T-SPOT.TB三項指標在診斷TBM的聯合分析(%)

注：a、b、c分別代表TB-DNA、ADA和T-SPOT.TB檢測；分別與a+b、a+c、b+c 3種聯合模式比較，*P>0.05；-表示此項無數據

3 討 論

TBM有“三個最”：是最常見的肺外結核病；是最常見的神經系統結核病；是結核病中最嚴重的病型[3]。激素和抗菌藥物的不規范使用使得TBM的癥狀、體征及多項檢查結果表現不典型[4]，加上病原學診斷的相對滯后和低檢出率，造成誤診率、病殘率和病死率較高[5-6]。因此早期診斷為TBM的重中之重。

ADA作為嘌呤核苷酸代謝的一種關鍵酶，與T淋巴細胞的活化密切相關。它參與了結核性腦膜炎的病理生理過程，導致在腦脊液中的活性增高[7]。本次研究中，ADA的陽性率為64.9%，特異度為75.0%，顯著高于對照組，符合國外學者CHO等[8]觀點。有報道顯示，腦脊液ADA檢測不僅可用于TBM的早期診斷，還可用于病情和療效觀察[9]。但也有報道指出，ADA作為T淋巴細胞的活化的一種標志物，其升高亦可見于其他神經系統疾病，如腦膜淋巴瘤，結節病，蛛網膜下腔出血等，另外一些患者由于其免疫力較弱(如白血病、AIDS等)，即使患有TBM，ADA濃度和陽性率也比較低[10]。因此ADA對診斷TBM雖有相對較高的靈敏度和特異度，但其活性高低直接與機體免疫情況有關，只能間接反映結核感染。

TB-DNA檢測具有取材多樣、用量少、用時短、費用低的特點，還能大大提高L型結核菌的檢出率[11]。和涂片法比較，二者均具有高特異性，而陽性率分別為33.3%(28/84)和10.7%(9/84)，TB-DNA檢測是涂片法的3.1倍，差異有統計學意義(P<0.05)。分析原因為：(1)涂片法無法檢出L型結核菌，這也說明TB-DNA提高的陽性率其中大部分為L型結核菌；(2)標本中因含菌量太少，傳統方法無法檢出；(3)抗酸染色過程中，腦脊液沉渣膜不易固定，沖洗時較易出現部分剝脫的現象。雖然TB-DNA有較高的特異度，但其靈敏度相比較ADA和T-SPOT.TB仍然較低。分析原因為：(1)抗結核治療使腦脊液中TB-DNA降到最低檢出限以下；(2)血腦屏障的保護作用使得結核桿菌釋放到腦脊液中的菌量較少[12]。并且從表3中可以看出a+b+c模式相比較a+c模式，在各項診斷效能方面雖均無統計學意義(P>0.05)，但因其高特異性(100.0%)，大大減少了誤診率(0.0%)，相比較ADA和T-SPOT.TB，TB-DNA對確診TBM仍然具有不可替代的作用。

T-SPOT.TB檢測是最近幾年興起的一種微生物學和免疫學相結合的方法，具有標本易取、高陽性率、耗時短的特點。此外，可檢測的標本類型多種多樣，靜脈血、腦脊液、心包液、胸腹水等均獲適用，操作簡便[13]。另外，該方法所用到的兩種刺激性抗原(ESAT-6和CFP-10)均具結核桿菌特異性，不存在于絕大部分非結核桿菌和所有卡介苗中，因此T-SPOT.TB檢測可以很好地鑒別診斷絕大部分非結核桿菌感染者和接種卡介苗者[14]。在本次研究中，T-SPOT.TB檢測在診斷效能方面靈敏度最高(75.0%)，漏診率最低(25.0%)，差異有統計學意義(P<0.05)，但特異度和陽性預測值最低，與張秀英等[15]的報道相符，相比較陸建紅等[16]報道偏低。因此，筆者認為，T-SPOT.TB檢測對于TBM的初篩具有較好的臨床價值，一旦陽性能夠提示臨床醫生TBM的可能，進而進行針對性的檢查，減少漏診。但T-SPOT.TB檢測收費較高且不能對結核感染的陳舊期、潛伏期和活動期進行有效區分，對于結核發病率高且貧困的地區，限制了該檢測的優勢。盡管如此，當臨床特征和其他實驗室指標低于預先設定的診斷標準時，T-SPOT.TB還是展現了較好的應用價值[17-18]。

在聯合檢測中，三者聯合相比較兩兩組合和單獨檢測，能將TBM的靈敏度和陰性預測值分別提高至95.2%和92.2%，漏診率和陰性似然比分別降至4.8%和0.1%，在強調TBM的早診早治方面，不失為一種良好的組合模式。TBM作為一種肺外結核的重癥神經系統感染性疾病，由于早期臨床表現不典型，病原學檢出率低，影像學檢查不特異。因此，在其診斷過程中，要在臨床表現、影像學檢查及是否合并顱外結核的基礎上，結合ADA、TB-DNA和T-SPOT.TB檢測，必要時應將三者聯合檢測以提高結核性腦膜炎的檢出率。

4 結 論

在TBM的鑒別診斷中，任一單項指標的診斷效能均低于三者，單純通過一項指標進行診斷均顯不妥，ADA、TB-DNA和T-SPOT.TB聯合檢測大大提高了靈敏度，減少了漏診率，且創傷小、簡便易行，尤其在一些經濟欠發達和結核高負擔的地區，能較大程度地減少誤診誤治，利于結核疫情控制。