印度納拉亞納：全世界最便宜的醫院

阿里·阿爾斯特德特

一名初級外科醫生將病人的胸部切開，再用一把嗡嗡作響的手鋸快速鋸開胸骨，然后轉動一個樣子有些瘆人的牽開器，將胸腔分開。至此，這種罕見的致命病變才露出廬山真面目。

一顆正常的心臟有蘋果那么大，但在這個男子兩肋之間跳動的杏紫色物質，已然膨脹至哈密瓜般大小——因為肺動脈中的血栓阻塞了流向肺部的血液。實際上，他自身的循環系統正在從內部扼殺他，他的心臟則在拼死保全他的性命，以至于如此腫脹。西方發達國家的患者斷不會讓病情發展到如此地步，但這名表面上看起來還算健康的31歲患者，生活在印度西部一個偏遠的城市，那里的醫生診斷不出他的病情到底有多嚴重。發展到如此晚期階段，能挽救其生命的唯一方法，就是在班加羅爾的納拉亞納醫療集團接受這臺難度系數極大、風險極高的手術。

在該患者的心跳停止后，為防止腦損傷，他的身體被冷藏起來。護士調暗頂燈，初級外科醫生后退一步，為主刀醫生德維·謝蒂讓出位置。后者戴著LED頭燈，身著寬松的深藍色手術服開始工作。謝蒂現年65歲，身材高大瘦削，有著高聳的鼻梁和一雙棕色的大眼睛。他先定了定神，然后將剪刀和手術鉗探入肺動脈深處，逐一除去血栓。在此過程中，他的雙臂緊貼身體兩側，以避免不必要的小動作。當謝蒂試圖將這些又軟又黏的物質固定住時，它們卻不停地向兩邊分開。不過漸漸地，血栓被發現了，有一些凝結成25美分硬幣大小的松軟圓形，還有一些帶有細小的觸手，分著叉侵入毛細血管，如同微縮版的魷魚。謝蒂沒有出錯的余地。假如漏掉一個血栓，這場形勢嚴峻的戰役將前功盡棄;如果動作過大，失手打滑就會刺穿患者肺部。謝蒂醫生用了一個半小時才把血栓清除干凈。

一臺肺動脈血栓內膜剝脫術，也就是謝蒂做的這種手術，可能要在手術室里耗時近一天。該手術在美國的收費或許要超過20萬美元，謝蒂卻只收取約1萬美元，并且還有盈利。心臟外科出身的謝蒂醫生是納拉亞納醫療連鎖集團的創建者及董事長，該院在印度共有23家分院，在全球同類醫院中醫療費用最低。人們常會以為價目表漏寫了一個“零”，而該院的醫療效果卻符合甚至超越了國際醫療標準。即使從印度本土標準來看，納拉亞納醫院的費用也相當低廉。頭頸部癌癥的手術價格700美元起步，內窺鏡檢查是14美元，肺移植手術7000美元。即便是一臺可讓病人恢復如初的心臟移植手術，也只要11000美元。據估計，納拉亞納可以按照國內同行一半的價格完成一些大型手術，并仍有錢可賺。

納拉亞納讓謝蒂成為印度最知名的醫生之一，也讓他擁有了一樁獲利頗豐的生意，2017年該機構的利潤約為800萬美元。但如今，他面臨著一個可能比心臟手術還要復雜的問題：如何讓他的醫院收費更低。引出這個問題的緣由就是印度全國醫療健康計劃，它是印度總理納倫德拉·莫迪的標志性倡議之一，于2018年9月啟動，旨在為印度最貧窮的5億人口首次提供基本的醫保覆蓋。從起初的情況來看，要從這大批新增的患者當中獲益，似乎沒有人比謝蒂所處的位置更加有利。但在政府于2018年公布了報銷費率表之后，他的熱情轉變為焦慮。這些“再創新低”的報銷費率表意味著，納拉亞納要想在Modicare醫改下有所發展，就必須找到進一步削減成本的途徑，并且要一直削減下去。

謝蒂認為他能夠做到這一點，而且在此過程中還能創建一套放之四海而皆準的超低成本醫療保健模式。“我們正在努力打造一種可以讓全世界來效仿的醫療費用體制。”做完這臺心臟手術后，仍然戴著手術帽的謝蒂一邊吃著咖喱和炸魚午餐，一邊說道，“再過十年，印度將成為世界上首個這樣的國家，其國民能否擁有健康與是否富裕無關。印度將證明，一個國家的富裕程度與其國民所能享受到的醫療保健質量無關。”

這是一個崇高的愿景，而且納拉亞納同其供應商都打算去實現這個愿景。但是，謝蒂所面臨的挑戰的嚴峻程度也是超乎想象的，就拿他剛做完的那臺手術來說，Modicare只能報銷1300美元。

謝蒂出身于富裕家庭，其家族在印度西海岸的卡納塔克邦經營連鎖餐館。孩提時代，除了藝術課外，他對別的課都提不起興趣，二年級時還留過級。1967年，一位老師告訴全班同學，南非的一名醫生剛剛完成了全球首例心臟移植手術。謝蒂立刻意識到，自己也想有朝一日做同樣的事。“這是人們可以用手指做到的最為極致的事情。”他如此回憶自己當時的想法。

二十五六歲時，謝蒂進入當地一所醫學院就讀。他在這里看到了貧窮給印度人的健康造成的惡果。他注意到，到他們學校附屬醫院就診的許多病人無法完全從手術中康復——有時候會導致瘺管，這是發生在腹部和肛門區域的一種疼痛性膿腫。謝蒂通過調查得知，導致他們出現并發癥的原因其實很簡單：患者買不起身體康復所需的蛋白質食品。于是，他開始分發水煮雞蛋。很快，他就被稱為“雞蛋醫生”。

后來，謝蒂前往倫敦的蓋伊醫院接受培訓。他說，當時蓋伊醫院的心臟病治療團隊每天最多可以做六臺手術——這在印度可是聞所未聞的速度。謝蒂吃驚之余，產生了在自己國家實現這一速度的念頭。一位名叫G·P·比拉的工業大亨找他幫忙，在加爾各答建一家心臟病醫院。就這樣，他得到了這個機會。1992年，謝蒂在那里完成了印度的第一臺新生兒心臟手術，獲得了全國性的認可。他最知名的心臟病患者是修女特蕾莎，當她接近康復之時，有時還會陪同他查房。謝蒂表示，修女對于救助印度苦難人群的投入鼓舞了他，但他并不想效仿她，不僅僅是因為這么做需要物質犧牲。雖然謝蒂也經常為極端貧困的患者免費手術，但他認為，向大規模有需求人群提供可持續服務的唯一途徑，就是將這項服務變為一門生意，“特蕾莎修女的義舉無法推廣開來。”

在20世紀90年代中期，謝蒂開始對一個被稱為“技能提升”或“任務轉移”的商學院概念進行試驗。其理念就是，讓參與一項復雜工序的每個人都只發揮其最高技能，而把比較簡單的任務留給薪水較低的工人去做。在一家醫院里，這或許意味著薪水最高的員工——經驗豐富的外科醫生——進入手術室只是為了完成整個程序中最困難的那部分工作，剩下的都留給初級醫生或訓練有素的護士完成，然后他們再到下一間手術室去完成同樣的任務。

2000年，謝蒂從其身為建筑公司老板的岳父那里獲得一筆2000萬美元的投資，建立了第一家納拉亞納醫院，將流水線手術的概念付諸實踐，納拉亞納之名則來自于出資者的中間名。起初謝蒂只專注于心臟病手術，后來逐漸把納拉亞納的業務范圍擴大到大部分重要手術，并建立地區性醫院，可將病情復雜的患者送到其名下的兩家最大醫院：班加羅爾旗艦醫院和加爾各答的另一家醫院。十年內，這家公司就建成了一個全國性的網絡，2014年甚至在開曼群島啟動業務，這樣做的部分原因是為了吸引來自美國的醫療游客。兩年之后，納拉亞納醫療集團在孟買上市，至今一直在盈利。

“每個人都在全力以赴。”在班加羅爾的這家醫院里即將忙完一天的工作之際，資深外科醫生阿什溫尼庫馬·庫達里說。他剛從一名中年女子的腸道中摘除了兩個高爾夫球大小的惡性腫瘤——這是他從這天早上開始參與或指導的第七臺手術。庫達里身材結實，胡須修剪得很齊整，臉上帶著一絲苦笑。但他并沒有停歇，查看了隔壁的膽結石去除術后又沖上樓，來到了另一間手術室。他的一位同事正在忙著確定一處特別棘手的瘺管的位置，庫達里接手了。“我們一臺手術的利潤很低，不過每天做這么多手術，我們還是可以賺到足夠的錢。”他說道。按照這種速度，納拉亞納外科醫生平均每年的手術量比美國同行要多六倍。

謝蒂的節儉哲學無處不在。手術服采購自當地的一家公司，價格只及國際供應商的大約三分之一。人工心肺機的輸血管每次手術后會消毒再使用;而在西方，則會被直接丟棄。這些機器本身連同CT和MRI掃描儀等設備一起，由納拉亞納的一個機械師團隊維護，即便超過了保修期還運轉良好。手術室是寸土寸金之地，以至于很多醫院都是按分鐘計費，這些地方也是流水線的一部分。在美國，為下一位患者準備一臺外科手術的手術室至少需要30分鐘，納拉亞納則把這個過程縮短到不超過15分鐘，方法之一就是讓運作團隊帶上事先準備好的器械、圍簾及其他物品在一旁隨時待命，一旦某個手術室可以使用就立即行動。即便是患者家屬，也是這種“技能提升”模式的一個組成部分。家屬們在納拉亞納醫院里會接受各種培訓，比如如何為患者洗澡、換繃帶，這些事情都是需要他們回家去做的，這樣一來患者既可以得到更專業的護理，又使得醫護人員能夠專注于更具挑戰性的工作。通過所有這些舉措和手段，納拉亞納得以將其最常做的心臟搭橋手術的成本降至2000美元，比美國平均水平低了98%左右。

這與西方人所期待的高接觸式療法相去甚遠，但謝蒂堅信，安全性并不會有所降低。總部位于美國的聯合委員會負責對包括納拉亞納心臟病中心的全球各地醫院進行審查和認證，根據該委員會的標準，對夾鉗和導管進行消毒及重復使用是被允許的。而在歐洲和北美，使經過適當培訓的病人家屬完成較簡單的護理任務是前所未聞的，一些研究顯示，這樣做或能改善患者恢復的前景，因為和忙碌的護士不同，家屬需要關照的病人只有一位。

相關數據似乎也在支持謝蒂。納拉亞納的大量手術，使這里的外科醫生有了更多的手術機會，手術的熟練程度也有了更快的提高，這也是納拉亞納患者死亡率與發達國家醫院持平甚至更低的部分原因。據統計，接受心臟搭橋手術之后，納拉亞納病人30天內的死亡率約為1.4%，而美國是1.9%。與此同時，納拉亞納在瓣膜置換和心臟病治療的效果方面也優于他們的西方同行。

心臟搭橋手術是納拉亞納的基本業務，比其他任何手術都具有更大的規模經濟效益。可盡管如此，謝蒂仍需要進一步削減成本，因為Modicare只為每臺手術報銷1300美元。對于其他療法來說，目前的價格和Modicare報銷目錄之間的差距更大。謝蒂說：“報銷的費用不足以彌補成本。除非支付高于成本的價格，患者才有可能存活五年。但是，等到機器老化需要更換的時候又該怎么辦呢？”即使在納拉亞納，也只能節省到這一步了。

印度總理推出的人民醫保計劃——Modicare從印地語翻譯過來的官方名稱，給1.07億個家庭每家每年提供大約50萬盧比（約合5萬元人民幣）的住院保險，大約5億人口從中受惠。58歲的前政府官員因杜·布尚受聘來實施這一在印度亙古未有的舉措。

“我們必須提高醫療服務的產能，這其中很大一部分必須來自私營部門。”布尚的語氣中既透著希冀，又略含威脅，“私營部門也想參與某些具有鮮明政治姿態的事務……他們希望人們看到，自己在為這個被國家的掌舵者非常看重的計劃做貢獻。”

會見醫院的管理人員時，布尚勸他們往好的方面看。Modicare的報銷比率雖可能低，但承諾在15天之內報銷，甚至快過一些私營保險方案。按照他的說法，對于想要提供薄利多銷醫療服務的企業家來說，Modicare的患者將是他們現成的客戶。與此同時，該計劃還將給現有醫院提供某種經濟支持——院方賺的利潤雖然最低，卻極為可靠，因為Modicare會及時支付賬單。此外，Modicare的患者集中在比較貧困的城市和鄉村地區，布尚希望，他們能推動醫療服務欠缺地區新醫療設施的建設。

他還默認了目前的價格表可以公開招標。如果醫院配合，價格還可以調整。為了激勵供應商提高服務質量，也許還可以實施獎勵。經邦政府批準，獲得印度聯合委員會認可的醫院可以向政府額外收取15%的費用;教學附屬醫院還可以再多收10%。