營養支持治療對終末期惡性腫瘤患者臨床結局影響的Meta分析

陳云娥　李璠　張子怡　黃潤青　丁子航

摘要：目的 ?評價營養支持治療對終末期惡性腫瘤患者臨床結局的影響，為改善終末期惡性腫瘤患者生存質量提供一定的指導。方法 ?檢索1995年1月1日～2019年4月31日Cochrane Library、PubMed、Embase、中國知網、萬方數據庫、維普數據庫中關于營養支持治療對終末期惡性腫瘤患者影響的隨機對照試驗（RCT）文獻，實驗組為常規抗腫瘤治療加營養支持，對照組為常規抗腫瘤治療和普通膳食，采用RevMan5.3軟件進行統計分析，比較兩組血清白蛋白（ALB）、血清前白蛋白（PA）、營養風險、不良反應。結果 ?本研究共納入5篇文獻、500例患者，Meta分析結果顯示：實驗組ALB高于對照組，差異有統計學意義（WMD=8.29，95%CI：4.84～11.74，P<0.05）;實驗組PA高于對照組，差異有統計學意義（WMD=58.54，95%CI：38.98～78.10，P<0.05）。對照組發生營養風險的可能性是實驗組的2.75倍，差異有統計學意義（RR=2.75，95%CI：1.80～4.20，P<0.05）;對照組發生不良反應的可能性是實驗組的1.17倍，差異有統計學意義（RR=1.17，95%CI：1.02～1.34，P<0.05）。結論 ?合理的營養支持能明顯改善終末期惡性腫瘤患者ALB、PA和降低營養風險及不良反應的發生。

關鍵詞：營養支持;惡性腫瘤;血清白蛋白

中圖分類號：R730 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.19.019

文章編號：1006-1959（2019）19-0063-05

Meta-analysis of Effect of Nutritional Support Therapy on Clinical Outcome

of Patients with Terminal-stage Malignant Tumor

CHEN Yun-e，LI Fan，ZHANG Zi-yi，HUANG Run-qing，DING Zi-hang

（School of Pharmaceutical Science & Yunnan Key Laboratory of Pharmacology for Natural Products，

Kunming Medical University， Kunming 650500，Yunnan China）

Abstract：Objective To evaluate the effect of nutritional support therapy on clinical outcomes in patients with end-stage malignant tumors， and to provide some guidance for improving the quality of life of patients with end-stage malignant tumors. Methods ?A randomized controlled trial （RCT） on the effects of nutritional support therapy on patients with end-stage malignancies from Cochrane Library， PubMed， Embase， CNKI， Wanfang Database， and VIP Database from January 1， 1995 to April 31， 2019. The literature， the experimental group for conventional anti-tumor treatment plus nutritional support， the control group for conventional anti-tumor treatment and common diet， using RevMan5.3 software for statistical analysis.Results ?A total of 5 articles and 500 patients were included in the study. Meta-analysis showed that serum albumin （ALB） was higher in the experimental group than in the control group （WMD=8.29， 95% CI： 4.84～11.74， P<0.05）; serum prealbumin （PA） in the experimental group was higher than the control group， the difference was statistically significant （WMD=58.54， 95% CI： 38.98～78.10， P<0.05）. The risk of nutritional risk in the control group was 2.75 times that of the experimental group，the difference was statistically significant （RR=2.75， 95% CI： 1.80～4.20， P<0.05）; the possibility of adverse reactions in the control group was experimental group 1.17 times， the difference was statistically significant （RR=1.17， 95% CI： 1.02～1.34， P<0.05）.Conclusion ?Rational nutritional support can significantly improve ALB， PA and reduce nutritional risk and adverse reactions in patients with end-stage malignant tumors.

Key words：Nutritional support;Malignant tumor;Serum albumin

終末期惡性腫瘤患者治療上多采取姑息性方案，主要從提高患者的生存質量和對癥處理兩方面著手，并在監控生命體征和維持內環境穩定的前提下進行必要的營養素補充[1]，以改善患者營養狀態、提高治療效果和延續生命[2]。但終末期惡性腫瘤患者承受著巨大的心理壓力和生理痛苦，生存質量（quality of life，QOL）往往較差，而導致終末期惡性腫瘤患者生存質量下降的最大原因之一是營養不良[3，4]。有研究指出[5]，在常規抗腫瘤治療的基礎上加入營養支持治療可以改善患者生存質量。營養支持治療是以治療或緩解疾病、增強治療效果為目的，根據營養學原理采取的營養措施，主要可以分為腸外營養和腸內營養[6，7]。終末期惡性腫瘤患者應用營養支持治療的效果目前爭議較大，且相關文獻報道較少。因此，本研究采用Meta分析評價1995年1月1日～2019年4月31日營養支持治療對終末期惡性腫瘤患者的臨床結局的影響，為指導終末期惡性腫瘤患者臨床實踐提供參考。

1資料與方法

1.1檢索策略 ?檢索Cochrane Library、PubMed、Embase、中國知網（CNKI）、萬方數據庫（WanFang Data）、維普數據庫（VIP）。英文檢索詞及基本檢索式：“Malignant tumor”and“final or last or terminal stageand”“nutritional support”or“nutritional therapy”or“nutrition support theraphy”“enteral nutrition”or“parenteral nutrition”and“Influence”。中文檢索詞及基本檢索式：（“惡性腫瘤”or“終末期”or“終末期惡性腫瘤”）and（“營養支持”or“營養治療”or“營養支持治療”or“腸內營養支持”or“腸外營養支持”）and“影響”。文獻檢索時限確定為1995年1月1日～2019年4月31日。

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準 ?①研究類型：隨機對照試驗（randomized controlled trials，RCT），文種不限;②研究對象：終末期惡性腫瘤患者;③干預措施：實驗組在常規抗腫瘤治療的基礎上加營養支持，對照組為常規抗腫瘤治療和普通膳食;④結局指標：血清白蛋白（ALB）、血清前白蛋白（PA）的變化情況和營養風險、不良反應的發生情況。

1.2.2排除標準 ?①抽樣方法不明確;②實驗組與對照組均給予腸外、腸內或組合營養支持;③結局指標基線不可比的。

1.3文獻提取與質量評價 ?由2名研究人員從上述數據庫檢索并提取相關文獻，對檢索后的文獻進行獨立初篩，對初步納入的文獻閱讀全文后再次進行篩選。根據預先設計的資料提取表，由1名研究者提取相關資料，并由第2名研究者進行復核。提取內容包括：樣本量、研究類型、干預措施、結局指標。納入研究的質量評價由2名研究者獨立完成。風險偏倚采用Cochrane的“低偏倚風險”“偏倚風險未知”和“高偏倚風險”對文獻的每條指標進行判定。

1.4統計學方法 ?采用Cochrane協作網提供的RevMan5.3軟件進行Meta分析。測量指標營養風險、不良反應的發生情況，采用相對危險度（RR）、95%CI可信區間表示;血清白蛋白（ALB）、血清前白蛋白（PA）采用加權均數差（WMD）及95%CI表示。各研究間具有統計學同質性（P>0.1，I2≤50%），采用固定效應模型;研究間具有統計學異質性（P<0.1，I2>50%），采用隨機效應模型。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2結果

2.1文獻檢索結果 ?根據檢索策略，初次檢索獲得文獻103篇，經過逐層篩選后最終提取5篇[8-12]符合條件的文獻納入研究，文獻篩選流程及結果見圖1。

2.2納入文獻特征及質量評價 ?5項研究[8-12]的文獻基本特征見表1，各研究總體質量評價見表2。

2.3 Meta分析結果

2.3.1兩組ALB比較 ?5項研究均報道了終末期惡性腫瘤患者常規抗腫瘤治療和普通膳食與常規抗腫瘤治療加營養支持治療后的ALB變化情況[8-12]，異質性檢驗結果顯示，I2=99%，P<0.1，各研究間有統計學異質性，故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示：實驗組患者ALB高于對照組，差異有統計學意義（WMD=8.29，95%CI：4.84～11.74，P<0.05），見圖2。

2.3.2兩組PA比較 ?3項研究報道了終末期惡性腫瘤患者常規抗腫瘤治療和普通膳食與常規抗腫瘤治療加營養支持治療后的血清前白蛋白PA的變化情況[9-11]，異質性檢驗結果顯示，I2=93%，P<0.1，各研究間有統計學異質性，故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示：實驗組PA高于對照組，差異有統計學意義（WMD=58.54，95%CI：38.98～78.10，P<0.05），見圖3。

2.3.3兩組營養風險比較 ?2項研究報道了終末期惡性腫瘤患者常規抗腫瘤治療和普通膳食與常規抗腫瘤治療加營養支持治療后有無營養風險的情況[9，11]，同質性檢驗結果顯示，I2=0，P>0.1，各研究間有統計學同質性，故采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示：對照組發生營養風險的可能性高于實驗組，差異有統計學意義（RR=2.75，95%CI：1.80～4.20，P<0.05），見圖4。

2.3.4兩組不良反應比較 ?2項研究報道了終末期惡性腫瘤患者常規抗腫瘤治療和普通膳食與常規抗腫瘤治療加營養支持治療后不良反應發生情況[9，12]，同質性檢驗結果顯示，I2=0，P>0.1，各研究間有統計學同質性，故采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示：對照組發生不良反應的可能性高于實驗組，差異有統計學意義（RR=1.17，95% CI：1.02～1.34，P<0.05），見圖5。

3討論

營養不良是影響終末期惡性腫瘤患者臨床結局的重要預后因素之一。惡性腫瘤能夠引起晚期癌癥患者出現營養不良、貧血、消瘦、臟器衰竭等，從而降低患者的自理能力和生活質量。且腫瘤患者的代謝處于偏高水平，其體內糖和蛋白的無用轉化循環比例增加、脂肪分解亢進以及糖異生水平增加[13，14]，同時腫瘤患者存在胃腸道功能紊亂，胃排空延遲，限制了腸內營養的實施，導致腸內營養不能達到營養供應的目標量，極易發生營養不良，說明腫瘤患者能量消耗增加與底物代謝異常有一定的相關性，而能量代謝本質上是營養物質在代謝過程中所伴隨的能量產出和利用的過程，因此腫瘤患者常伴有營養不良。營養不良可能給接受姑息治療的惡性腫瘤患者帶來不良臨床結局，導致患者預后差，增加不良反應發生幾率，延長住院時間，甚至導致患者死亡。有研究表明，通過營養支持糾正營養不良，可有效改善患者機體功能和生存質量[15-17]。因此，營養支持治療是終末期惡性腫瘤患者治療中的一項重要部分。對于終末期惡性腫瘤患者，營養支持的主要目的是改善營養不良，通過改善營養狀態來改善器官功能、免疫狀態，減少抗腫瘤治療造成的不良反應，從而發揮改善患者預后的作用[18]。Hasenberg T等[19]研究表明，部分腸外營養支持加部分腸內營養支持可以顯著改善姑息性化療結直腸癌患者的生存質量、人體組成、化療相關性不良反應、胃腸道癥狀，并延長生存時間。

良好的營養支持能提高腫瘤患者治療的耐受性，可使患者的臨床結局往良性方向發展，并改善患者生存質量[20]，因此合理的營養支持對腫瘤患者具有重要意義。腫瘤患者在給予營養支持前要進行合理的營養狀況評估，目前常用的評價方法為總體主觀評分法和營養風險篩查方案[14];對于終末期腫瘤患者而言，還要根據其患病部位、疾病進程、并發癥、化療情況及患者體重給予合理的熱卡和營養支持方式。營養不良的規范治療應該遵循五階梯治療原則：首先選擇營養教育，然后依次向上晉級選擇口服營養補充、全腸內營養、部分腸外營養、全腸外營養[21]。

余小冬等[22]研究通過比較常規營養支持和谷氨酰胺營養支持對胃腸道惡性腫瘤患者血清細胞因子水平的影響，結果表明給予谷氨酰胺營養支持的胃腸道惡性腫瘤患者白蛋白、前蛋白、總蛋白高于常規營養支持的患者，且白細胞介素-8、腫瘤壞死因子低于常規營養支持的患者，說明谷氨酰胺營養支持治療可有效降低惡性腫瘤患者細胞炎性因子濃度，改善患者惡液質狀態。本研究Meta分析結果顯示，實驗組ALB高于對照組，差異有統計學意義（WMD=8.29，95%CI：4.84～11.74，P<0.05）;實驗組PA高于對照組，差異有統計學意義（WMD=58.54，95%CI：38.98～78.10，P<0.05）。對照組發生營養風險的可能性高于實驗組，差異有統計學意義（RR=2.75，95%CI：1.80～4.20，P<0.05）;對照組發生不良反應的可能性高于實驗組，差異有統計學意義（RR=1.17，95%CI：1.02～1.34，P<0.05）。進一步證實了營養支持能夠使腫瘤患者的營養狀況得到改善，降低不良反應的發生。

綜上所述，合理的營養支持能明顯改善終末期惡性腫瘤患者ALB、PA和降低營養風險及不良反應的發生率。但由于本研究所納入的文獻數量較少、未對疾病病種進行分組，有待后續收集更多相關、高質量的隨機對照發表文獻，并嚴格遵循臨床流行病學和循證醫學的原理與方法，使研究結果更接近臨床實際。

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