內(nèi)痔注射后套扎聯(lián)合外痔切除術(shù)治療環(huán)狀混合痔的療效

陳顯韜　祝琦　陳玉川

摘要：目的 ?觀察內(nèi)痔消痔靈注射后套扎聯(lián)合外痔切除治療環(huán)狀混合痔的臨床療效。方法 ?選取我院2017年10月～2018年6月收治的106例環(huán)狀混合痔患者，按照手術(shù)方式分為對(duì)照組與觀察組，各53例。對(duì)照組采用內(nèi)痔套扎聯(lián)合外痔切除治療，觀察組在內(nèi)痔消痔靈注射后套扎聯(lián)合外痔切除治療。比較兩組治愈率、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛、脫線時(shí)間、脫線后出血、創(chuàng)面愈合時(shí)間、肛門狹窄及復(fù)發(fā)率等情況。結(jié)果 ?對(duì)照組治愈率為92.45%，高于觀察組的84.91%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;兩組術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛、創(chuàng)面愈合時(shí)間、肛門狹窄等情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組患者脫線時(shí)間為（8.13±1.97）d，少于對(duì)照組的（11.03±1.58）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組脫線時(shí)出血發(fā)生率、復(fù)發(fā)率均為1.89%，少于對(duì)照組的13.21%、9.43%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 ?內(nèi)痔消痔靈注射后套扎聯(lián)合外痔切除治療環(huán)狀混合痔可以減少內(nèi)痔脫線時(shí)間與脫線期出血，有效降低復(fù)發(fā)率。

關(guān)鍵詞：環(huán)狀混合痔;內(nèi)痔硬化注射術(shù);內(nèi)痔套扎術(shù);外痔切除術(shù)

中圖分類號(hào)：R657.18 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.19.026

文章編號(hào)：1006-1959（2019）19-0089-03

Therapeutic Effect of Ligation Combined with External Hemorrhoids for Treatment

of Circumferential Mixed Hemorrhoids after Internal Hemorrhoid Injection

CHEN Xian-tao，ZHU Qi，CHEN Yu-chuan

（Department of Anorectal Surgery，Guang'an People's Hospital，Guangan 638000，Sichuan，China）

Abstract：Objective ?To observe the clinical efficacy of internal hemorrhoids combined with external hemorrhoids for the treatment of circumferential mixed hemorrhoids. Methods ?A total of 106 patients with circumferential mixed hemorrhoids admitted to our hospital from October 2017 to June 2018 were enrolled. The patients were divided into control group and observation group according to the operation method， with 53 cases in each group. The control group was treated with internal malleolus ligation combined with external hemorrhoidectomy. The observation group was treated with internal hemorrhoids combined with external hemorrhoidectomy. The cure rate， intraoperative blood loss， postoperative pain， off-line time， bleeding after off-line， wound healing time， anal stenosis， and recurrence rate were compared between the two groups. Results ?The cure rate of the control group was 92.45%， which was higher than that of the observation group 84.91%， but the difference was not statistically significant （P>0.05）. The difference of intraoperative blood loss， postoperative pain， wound healing time， anal stenosis， etc. There was no statistical significance （P>0.05）. The time of off-line in the observation group was （8.13±1.97） d， which was less than that in the control group （11.03±1.58） d，the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of bleeding and recurrence rate were 1.89%， which were less than 13.21% and 9.43% of the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion ?The combination of internal hemorrhoids and external hemorrhoids combined with external hemorrhoids can reduce the bleeding time of the internal hemorrhoids and the off-line period， and effectively reduce the recurrence rate.

Key words：Circumferential mixed hemorrhoids;Internal sclerotherapy;Internal malleolus ligation;External hemorrhoidectomy

環(huán)狀混合痔（circumferential mixed hemorrhoid，CMH）是肛腸科難治疾病之一[1]。其病程長(zhǎng)、病情重、術(shù)后并發(fā)癥多，嚴(yán)重影響患者的身心健康，已成為肛腸疾病研究中的重中之重[2]。痔瘡套扎術(shù)（ruiyun procedure for hemorrhoids，RPH）通過自動(dòng)痔瘡套扎器在齒狀線上方約1.5～3 cm的位置將特制的膠圈套于內(nèi)痔或痔上黏膜的基底部，通過膠圈的緊縮，使痔核缺血、萎縮、直至壞死脫落，使套扎點(diǎn)局部纖維化增生，形成瘢痕，既達(dá)到去除痔核又具有組織固定，懸吊和牽拉脫垂肛墊的作用。但因單純套扎后內(nèi)痔脫線期易發(fā)生大出血，可能危及患者生命安全[3]，為防止RPH術(shù)后大出血，國(guó)內(nèi)已有使用內(nèi)痔套扎術(shù)或套扎后注射消痔靈結(jié)合外痔切除術(shù)治療環(huán)狀混合痔來降低內(nèi)痔套扎術(shù)后脫線期的出血的相關(guān)報(bào)道[4，5]。本次研究改進(jìn)采用內(nèi)痔消痔靈注射后套扎聯(lián)合外痔切除治療環(huán)狀混合痔的方法，旨在為臨床治療環(huán)狀混合痔探索一種安全有效的方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 ?選取2017年10月～2018年6月在四川省廣安市人民醫(yī)院行環(huán)狀混合痔手術(shù)治療的106例患者作為研究對(duì)象，患者依從性好，無絕對(duì)手術(shù)禁忌證，無肛門手術(shù)或外傷史，未合并有其它肛管直腸疾病或炎癥性腸病者，無妊娠或哺乳期婦女，不伴有心、腦、肺等其它嚴(yán)重疾病者。根據(jù)手術(shù)方式將患者分為對(duì)照組與觀察組，各53例。對(duì)照組中男27例，女26例;年齡20～60歲，平均年齡（42.40±4.73）歲;治療組中男25例，女28例;年齡21～59歲，平均年齡（43.27±4.62）歲。兩組患者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn) ?環(huán)狀混合痔的診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸病專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會(huì)修訂的痔臨床診治指南[6]制定：①臨床表現(xiàn)：環(huán)肛緣可見隆起的結(jié)締組織皮贅增生或伴皮下靜脈曲張，下蹲、排便時(shí)腫塊明顯，可伴肛門疼痛及出血;②肛門鏡下見齒線變淺、模糊，齒線上內(nèi)痔黏膜充血隆起，痔核分布超過3個(gè)點(diǎn)位，可伴有內(nèi)外痔或內(nèi)痔不同程度的脫出。

1.3方法 ?兩組患者術(shù)前均行清潔灌腸排空大便，術(shù)中均行腰俞穴麻醉，麻醉滿意后取膀胱截石位，常規(guī)消毒會(huì)陰后鋪巾。

1.3.1對(duì)照組 ?插入肛門鏡，消毒直腸及肛管，顯露齒狀線和內(nèi)痔;經(jīng)肛門鏡置入痔瘡套扎器對(duì)準(zhǔn)痔核，通過負(fù)壓將內(nèi)痔痔核吸入槍管內(nèi);當(dāng)負(fù)壓達(dá)到-0.08～ -0.1 MPa時(shí)，激發(fā)按鈕，釋放膠圈，將其套扎于內(nèi)痔基底部，再釋放槍管負(fù)壓，取出槍管;根據(jù)需要重復(fù)此步驟，一般套扎3～5個(gè)內(nèi)痔團(tuán)塊，套扎結(jié)束檢查套扎處無出血后退出肛門鏡。外痔需要切除部分行外剝內(nèi)扎切除。術(shù)后塔型紗布加壓固定。

1.3.2觀察組 ?插入肛門鏡，消毒直腸及肛管，顯露齒狀線和內(nèi)痔;取1∶1濃度消痔靈溶液（消痔靈原液與0.9%氯化鈉注射液按1∶1配置）行內(nèi)痔四步注射法[7]，先對(duì)內(nèi)痔痔上動(dòng)脈區(qū)注射約1～2 ml，再對(duì)內(nèi)痔粘膜下層注射約3～6 ml，以痔核飽滿為度，后退針至粘膜固定層注射藥物1～2 ml，使痔核呈水泡狀，最后在洞狀靜脈區(qū)注射1～2 ml。退針后用食指指腹輕壓痔核，使藥物分散均勻。根據(jù)需要重復(fù)此步驟，一般注射3～5個(gè)內(nèi)痔團(tuán)塊。注射結(jié)束后再依前述對(duì)照組手術(shù)方法對(duì)內(nèi)痔行內(nèi)痔套扎與外痔切除治療。最后塔型紗布加壓固定。兩組患者術(shù)后均給予肛腸科常規(guī)護(hù)理、預(yù)防感染、肛門換藥治療。

1.4觀察及評(píng)價(jià)指標(biāo) ?觀察兩組治愈率、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛、脫線時(shí)間、脫線后出血、創(chuàng)面愈合時(shí)間、肛門狹窄及術(shù)后1年內(nèi)復(fù)發(fā)率。術(shù)后疼痛采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估：0分為無痛;1～3分為輕度疼痛，可忍受;4～6分為中度疼痛，影響睡眠，仍可忍受;7～10分，重度疼痛，無法忍受。療效標(biāo)準(zhǔn)[8]：①治愈：痔核完全消失或萎縮，癥狀完全消失，創(chuàng)面愈合無并發(fā)癥;②有效：痔核縮小或部分萎縮，癥狀基本消失或有所改善，創(chuàng)面愈合;③無效：痔核如前或有所加重，臨床癥狀無消失。術(shù)后復(fù)發(fā)判定：患者排便時(shí)有腫物脫出、便血或伴肛門疼痛。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 ?采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，行？字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組治愈率比較 ?觀察組治愈率略低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組手術(shù)指標(biāo)及復(fù)發(fā)情況比較 ?觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛、創(chuàng)面愈合時(shí)間、肛門狹窄發(fā)生情況與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;觀察組內(nèi)痔脫線時(shí)間短于對(duì)照組，脫線時(shí)出血發(fā)生率及 ? ?1年內(nèi)復(fù)發(fā)率均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

3討論

消痔靈注射液是史兆岐教授基于中醫(yī)“酸可收斂，澀可固脫”理論從五倍子等藥物中提煉而成，其主要成分為明礬、鞣酸、三氯叔丁醇、低分子右旋糖酐注射液，輔料為枸櫞酸鈉、亞硫酸氫鈉、甘油。其中鞣酸具有較強(qiáng)的收斂性，能凝固蛋白，收縮血管;明礬主要成分為硫酸鉀鋁，鋁離子和鉀離子同時(shí)具有收縮血管、止血的作用[9];甘油和低分子右旋糖酐能在局部組織導(dǎo)致輕度無菌性炎癥，延緩組織吸收;三氯叔丁醇能防腐止痛[10]。消痔靈注射液可與痔核周圍組織產(chǎn)生無菌性炎癥，導(dǎo)致局部組織內(nèi)血管炎、增生性動(dòng)脈內(nèi)膜炎，同時(shí)形成動(dòng)、靜脈血栓，從而使周圍組織纖維化及血管收縮和閉塞，進(jìn)而達(dá)到止血和痔核萎縮的目的，同時(shí)使痔核與周圍組織黏連固定起到懸吊抬高肛墊的作用[11]。現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于各期內(nèi)痔的注射治療，對(duì)治療內(nèi)痔出血療效尤為顯著。但其不能去除痔核本身，故長(zhǎng)期療效不顯著，易復(fù)發(fā)[12]。

RPH術(shù)是由中醫(yī)傳統(tǒng)結(jié)扎療法發(fā)展而來，通過特制的套扎器將膠圈套扎于內(nèi)痔基底部，利用膠圈的彈性勒割阻斷痔的血供，使痔核缺血、壞死、脫落，同時(shí)在套扎局部形成纖維化增生，而達(dá)到使周圍組織固定，進(jìn)而達(dá)到懸吊和牽拉脫垂肛墊的目的。其對(duì)肛周解剖結(jié)構(gòu)的破壞較小，能有效解決痔瘡及其伴隨癥狀[13]。RPH術(shù)在治療痔瘡上具有便捷、廉價(jià)、高效、安全的優(yōu)點(diǎn)，是歐美國(guó)家首選治療痔瘡的首先療法[14]，但其具有術(shù)后脫線期大出血的風(fēng)險(xiǎn)。

基于消痔靈內(nèi)痔注射術(shù)與RPH術(shù)的臨床優(yōu)缺點(diǎn)，臨床上已有內(nèi)痔消痔靈注射術(shù)或RPH術(shù)結(jié)合外痔切除術(shù)治療環(huán)狀混合痔的研究[4，5]。但其手術(shù)方式多是RPH術(shù)后結(jié)合外痔切除，或RPH術(shù)后再對(duì)套扎痔核殘端組織行消痔靈注射治療;本實(shí)驗(yàn)前期臨床發(fā)現(xiàn)操作時(shí)機(jī)與注射部位的不同均可不同程度的導(dǎo)致內(nèi)痔注射療效差甚至無效。故本研究基于前期的臨床觀察，設(shè)計(jì)了內(nèi)痔消痔靈注射后套扎聯(lián)合外痔切除的手術(shù)方式，本次研究結(jié)果顯示，雖然兩組患者在治愈率、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛、創(chuàng)面愈合時(shí)間、肛門狹窄等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組內(nèi)痔脫線時(shí)間少于對(duì)照組，脫線后出血率、復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組。說明在內(nèi)痔硬化注射術(shù)后行內(nèi)痔套扎治療，使套扎后的內(nèi)痔基底部與殘端都均勻的分布有消痔靈溶液，從而加速痔的缺血、壞死，縮短內(nèi)痔脫線時(shí)間;在內(nèi)痔脫線時(shí)因基底部已因消痔靈溶液的纖維化作用致使痔血管閉塞，降低了內(nèi)痔脫線時(shí)血管出血的幾率;又因消痔靈溶液使痔基底部纖維化的同時(shí)懸吊抬高肛墊，極大降低了術(shù)后復(fù)發(fā)的幾率。

綜上所述，內(nèi)痔消痔靈注射后套扎聯(lián)合外痔切除治療環(huán)狀混合痔可以縮短內(nèi)痔脫線時(shí)間、減少內(nèi)痔脫線期出血、降低復(fù)發(fā)率，且操作簡(jiǎn)單，應(yīng)用效果較好。

參考文獻(xiàn)：

[1]林毅.中醫(yī)臨床診治叢書.外科專病分冊(cè)[M].北京：人民衛(wèi)生出社，2000：421.

[2]Rivadeneira DE，Steele SR，Tement C，et al.Practice parameters for the management of hemorrhoids （revised）2010[J].Dis Colon Rectum，2011，54（9）：1059-1064.

[3]吳濤，張兵，汪建，等.自動(dòng)痔瘡套扎術(shù)（RPH）治療混合痔常見并發(fā)癥分析及處理[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2016，35（4）：24-25.

[4]高利強(qiáng)，劉磊，李娟娟.RPH聯(lián)合消痔靈注射加外痔切除術(shù)治療環(huán)狀混合痔86例[J].中國(guó)肛腸病雜志，2017，37（7）：32-33.

[5]朱春亮，洪楊華，葉志君，等.內(nèi)痔套扎加消痔靈注射配合外痔切除術(shù)治療混合痔療效觀察[J].心血管病防治知識(shí)：學(xué)術(shù)版，2017（5）：129-130.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)結(jié)直腸肛門外科學(xué)組，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肛腸病專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)結(jié)直腸肛門病專業(yè)委員會(huì).痔臨床診治指南（2006 版）[J].中華胃腸外科雜志，2006，9（5）：461-463.

[7]韓寶，張燕生.中國(guó)肛腸病診療學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：176.

[8]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)（2012版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：185-186.

[9]王玉霞.消痔靈注射液治療520例內(nèi)痔的臨床評(píng)價(jià)[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2018（4）：83-85.

[10]呂長(zhǎng)遙，伍靜，何洪波.消痔靈注射內(nèi)痔術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)分析和規(guī)范操作對(duì)策[J].成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，12（1）：77-80.

[11]徐俊娜，盧桂梅.消痔靈注射治療內(nèi)痔80例療效觀察[J].中國(guó)肛腸病雜志，2017，37（1）：26-27.

[12]黃秀麗，郭方研.關(guān)于痔套扎與消痔靈內(nèi)注術(shù)療效對(duì)比[J].中醫(yī)臨床研究，2018（3）：107-109.

[13]井曉峰，秦?zé)?RPH與PPH治療內(nèi)痔為主環(huán)狀混合痔：附210例分析[J].中國(guó)現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志，2016（1）：11-15.

[14]Peng BC，Jayne DG，Ho YH.Randomized trial of rubber band ligation vs.stapled hemorrhoidectomy for prolapsed piles[J].Dis Colon Rectum，2003，46（3）：291-297.