內鏡下腎上腺素注射治療對非靜脈曲張性上消化道出血患者止血效果的影響

張金生，葉麗麗，岑華麗

（確山縣人民醫院，河南 駐馬店市 463200）

非靜脈曲張性上消化道出血（nonvariceal upper gastrointestinal bleeding，NVUGIB）多因上消化道病變誘發，少部分患者因膽胰疾病導致，臨床主要癥狀為黑便、嘔血[1]。以往采用的內科藥物治療手段在一定程度上雖能起到促凝、抑酸、止血之效，但止血成功率仍較低，患者病死風險居高不下，且采取手術治療耐受性并不理想[2]。內鏡下治療是一種微創手段，具有操作簡單、安全性高等特點[3]。現常用的NVUGIB內鏡下止血方法為放置金屬鈦夾，該手段單用雖有一定效果，但仍不盡人意，故有醫師提出可聯合應用合理的內鏡下治療手段，以提高止血效果。本研究對我院近兩年收治的50例NVUGIB患者采用內鏡下金屬鈦夾聯合腎上腺素注射治療，旨在探討內鏡下腎上腺素注射的止血效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在獲得我院醫學倫理委員會批準后，選取我院2016年3月—2018年3月收治的NVUGIB患者100例，全部患者及家屬對研究內容知情，并簽署知情同意書。根據隨機數字表法將患者分為對照組與觀察組，各50例。觀察組男31例，女19例；年齡20～65歲，平均年齡（47.12±8.57）歲；疾病嚴重程度：輕度24例，中度26例。對照組男32例，女18例；年齡20～66歲，平均年齡（46.58±8.61）歲；疾病嚴重程度：輕度26例，中度24例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準

納入標準：①符合《急性非靜脈曲張上消化道出血診治指南》[4]中相關診斷標準；②經內鏡檢查發現患者無胃底、食管靜脈曲張，消化道上可見出血病灶。排除標準：①因服用某種藥物或食物后導致黑便者；②因呼吸道病變、咽部病變等引起出血誤入食管者；③因膽道疾病、胃腸吻合術后、上消化道惡性病變導致的出血者；④生命體征不穩定者；⑤精神狀態或心理狀態不佳者。

1.3 方法

全部患者均接受常規治療，包括液體復蘇、抑酸藥物、血管活性藥物等。對照組在此基礎上接受內鏡下鈦夾治療，觀察組在對照組基礎上聯合實施內鏡下腎上腺素注射治療。

1.3.1 儀器儀器均由日本Olymupus公司提供，胃鏡型號為GIF Q260型；金屬鈦夾釋放器型號為HX-5QR-1型，金屬鈦夾型號為HX-600-090型，注射針型號為ET2518.B6型。

1.3.2 內鏡下鈦夾治療治療前先安裝好金屬鈦夾，待出血部位充分暴露后，利用內鏡找到病灶，經活檢通道將鈦夾推送器插入，調整鈦夾頭垂直于出血部位，對準破裂血管兩側，輕輕按壓并收緊操作桿離斷鈦夾，緊箍整根出血血管及其附近組織，將血流截斷，根據患者具體情況確定鈦夾使用個數。

1.3.3 內鏡下金屬鈦夾聯合腎上腺素注射找到出血病灶后，在病灶周圍利用內鏡向其注射多點1:10000的腎上腺素鹽水，0.5～2.0 mL/點，待出血速度變緩或停止出血，清晰暴露出血血管后，經活檢通道將金屬鈦夾釋放器插入，后操作同對照組。待鈦夾治療操作結束后使用相同比例的腎上腺素鹽水與0.9%氯化鈉注射液沖洗出血點。

1.3.4 止血后操作全部患者在操作結束后觀察5 min，若無活動性出血則拔出內鏡，繼續接受抑酸等常規治療。

1.4 止血效果評價標準

①首次止血：第一次內鏡治療結束后5 min內無活動性出血；②有效止血：在治療后1周內未發生出血；③再出血：治療后1周內有新鮮黑便或嘔血，或伴休克體征，或在24 h內血紅蛋白下降至少20 g/L，或經內鏡檢查或手術證實有出血點。針對再出血根據患者具體情況選擇繼續實施內鏡治療或手術治療。

1.5 觀察指標

①血紅蛋白水平：于入院時、治療第3 d、治療第7 d，分別抽取患者晨起空腹外周靜脈血2 mL，經實驗室檢查血常規，比較各時點血紅蛋白水平。②止血夾使用情況：比較兩組患者治療期間使用止血夾枚數；③安全性：記錄兩組患者治療期間不良反應及并發癥發生情況。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 止血效果

觀察組首次止血率、有效止血率均高于對照組，再出血率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組止血效果比較

2.2 血紅蛋白

治療第3 d、治療第7 d，兩組血紅蛋白水平均較入院時提高，且觀察組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血紅蛋白水平比較

2.3 止血夾使用情況

治療期間觀察組平均使用止血夾（1.54±0.25）枚，明顯少于對照組的（2.81±1.01）枚，差異有統計學意義（t=8.631，P=0.000）。

2.4 不良反應、并發癥

兩組治療期間均未發生明顯不良反應，且治療后無并發癥發生。

3 討論

NVUGIB具有起病急、病情進展快、病死率高等特點，過去多為患者使用內科藥物止血治療，如質子泵抑制劑、止血藥物、生長抑素等，該法對病情輕微、出血量較少的患者的療效理想，但NVUGIB患者多出血量大，病情嚴重，故單純施以常規內科藥物治療的總體效果并不理想。

隨著現代化微創技術的發展與創新，現有的內鏡技術已能夠準確找到出血病灶、明確病灶性質及位置，并對出血病灶展開合理有效的治療，是目前最有效的治療上消化道出血的手段之一[5]。內鏡下止血手段包括金屬鈦夾、電凝及激光燒灼、噴灑止血藥物、注射腎上腺素等。其中金屬鈦夾與腎上腺素注射的使用最廣泛。內鏡下金屬鈦夾止血是利用物理機械手段，壓緊出血血管及周圍組織，阻斷血流，該技術操作方便簡單，止血率高[6]；但針對部分較特殊的出血情況，如十二指腸球后壁潰瘍，治療視野欠佳、病灶形態特殊，若單一實施內鏡下金屬鈦夾治療，易出現放置鈦夾角度不理想導致鈦夾過早脫落，出血病灶在短期內發生溢血或再出血風險高，故臨床醫師普遍認為，NUVGIB患者接受內鏡下金屬鈦夾止血的同時可聯合注射腎上腺素，二者能夠共同發揮自身特點，互補共存，增強止血效果[7]。本研究結果顯示，觀察組止血效果優于對照組，治療后血紅蛋白水平高于對照組，且兩組均無并發癥及不良反應發生，提示內鏡下腎上腺素注射治療NUVGIB，利于增強止血效果，且安全性較高。這是因為腎上腺素具有血管活性作用，采用內鏡下腎上腺素局部注射于病灶周圍，能夠保證血管快速收縮，血管內血栓與血小板聚集，經黏膜下組織腫脹的方式對微小血管造成壓迫，延緩甚至阻止出血，效果理想[8]。內鏡下腎上腺素注射與金屬鈦夾聯合使用能獲得理想的止血效果，但在實際操作中仍需注意以下幾點：①操作期間應保證病灶視野清晰，術中應結合患者具體情況確定二者使用的先后順序；②放置鈦夾時需垂直于黏膜，避免鈦夾早期脫落；③針對部分深凹潰瘍或病灶較薄弱的患者，放置鈦夾時力度應輕柔，避免穿孔。

綜上所述，內鏡下腎上腺素注射治療非靜脈曲張上消化道出血，利于減少金屬鈦夾的使用、增強止血效果，提升患者血紅蛋白水平，且安全性高。