舒芬太尼聯合羅哌卡因硬膜外麻醉對腹腔鏡卵巢囊腫切除術后患者應激反應的影響

郭永強，劉文奇

（許昌市中心醫院麻醉科，河南 許昌 461000）

隨著醫療器械技術的進步，腹腔鏡手術已廣泛應用于卵巢囊腫治療中，該術具有創傷小、術中疼痛輕及預后較好等諸多優勢，取代傳統開腹切除術的趨勢已愈發明朗[1]。但臨床實踐證實，腹腔鏡下行卵巢囊腫切除術仍會產生大量疼痛刺激及牽拉反射，且所建立的二氧化碳氣腹對消化、心血管、呼吸系統的影響較大，可嚴重影響患者術后生活質量及康復效果。因此，在保證麻醉深度的同時選擇對各器官影響較小及不易引起患者應激激素異常的麻醉方案尤為重要[2]。本研究將我院收治的78例須行腹腔鏡卵巢囊腫切除術患者進行回顧性對照研究，探究舒芬太尼聯合羅哌卡因硬膜外麻醉對患者圍術 期血氣指標及應激激素的影響，并分析麻醉安全性，以期為臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月—2018年8月我院收治的須行腹腔鏡卵巢囊腫切除術患者78例，納入標準：①符合手術治療指證，且經影像學及病理學檢查確診為卵巢囊腫；②美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；③未伴有嚴重內分泌疾病或惡性腫瘤者；④自愿參加并簽署知情同意書。排除標準：①需實施開放手術治療者；②合并心肝腎等重要臟器功能障礙者；③處于妊娠期或哺乳期婦女；④近期服用免疫抑制劑、其他抗菌藥物治療者；⑤患有神經系統異常或有精神疾病家族史者。依據麻醉方案的不同將患者分為觀察組與對照組，各39例。研究組年齡36～57歲，平均年齡（45.73±5.74）歲；體質量指數16.24～25.06 kg/m2，平均體質量指數（22.47±6.02）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級23例、Ⅱ級16例。對照組年齡34～56歲，平均年齡（44.02±5.51）歲；體質量指數16.52～24.73 kg/m2，平均體質量指數（21.98±5.83）kg/m2；ASA分級：Ⅰ級24例、Ⅱ級15例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者術前6 h給予禁食，術前3 h禁飲，入室后均常規建立靜脈通道，面罩吸氧，監測無創血壓及血氧飽和度，心電圖監測心率，常規術前肌注阿托品（華中藥業股份有限公司，國藥準字：H42021498）0.01 mg/kg和咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字：H20031071）0.05 mg/kg。患者取左臥位，行腰麻-硬膜外聯合麻醉，取L2～L3椎間隙為穿刺點，注入3 mL 2%利多卡因（河北長天藥業有限公司，國藥準字：H20057825），仔細觀察5 min后，如患者未出現全脊麻特征時可追加藥物。對照組追加0.75%羅哌卡因（齊魯制藥有限公司，國藥準字：H20052716）10 mL；觀察組追加0.75%羅哌卡因復合0.5%舒芬太尼（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字：H20143314）的混合液10 mL。麻醉過程中按心率、血壓等指標的變化對用藥劑量進行實時調整，且于術畢前，兩組均接受1.5 mg嗎啡單次注入硬膜外腔鎮痛。兩組手術均順利進行，在手術方面無顯著性差異。

1.3 觀察指標

①在麻醉誘導前基礎值（T1）、麻醉后1 h（T2）、手術結束后1 h（T3）等時間點，均抽取兩組患者外周靜脈血3 mL，靜置30 min，經枸櫞酸鈉(長春泰爾茂醫用器具有限公司，國藥準字：H22026723)抗凝處理后以轉速為每分鐘3000轉離心6 min，留取上層血清并置于-40℃保存待測，采用競爭性放射免疫法測定血清中皮質醇（Cor）、胰島素（INS）、去甲腎上腺素（NE）等應激激素含量，試劑盒均由上海恒遠生物科技有限公司提供。②比較兩組不同時間點的氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）及pH值：采用檢測儀器為美國GEM Premier 3000 血氣分析儀測定各時間點的動脈血氣指標。③比較兩組拔管時間、睜眼時間、呼吸恢復時間及視覺模擬評分法（VAS）評分。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組應激反應指標比較

T0時，兩組Cor、INS、NE比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；T2、T3時，兩組Cor、INS、NE均較T1時升高，但研究組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組應激反應指標比較

2.2 兩組動脈血氣指標比較

T0時，兩組 PaO2、PaCO2、pH 值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；T2、T3時，兩組PaO2、PaCO2均較T1時間點升高，但同期組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；T1～T3時間點時兩組pH值比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組動脈血氣指標比較

2.3 兩組手術麻醉效果比較

觀察組拔管時間、睜眼時間、呼吸恢復時間短于對照組，VAS評分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組手術麻醉效果比較

3 討論

有研究指出[3]，腹腔鏡卵巢囊腫切除術引起應激反應是造成組織器官受損、并發癥發生的重要原因，而應激反應強度則與麻醉深度以及麻醉藥物選擇關系密切，故合理選擇麻醉方式及麻醉藥物對減輕患者應激反應及改善預后具有一定積極意義。

臨床既往行腹腔鏡手術多采用全身麻醉方案，但在應用過程中，發現諸多問題，如麻醉用藥多，易造成蘇醒延長，術后煩躁、惡心嘔吐等較多并發癥。相對于全身麻醉，硬膜外麻醉不易阻滯交感腎上腺髓質系統，能有效避免術中劇烈的呼吸及血流動力學波動。有文獻報道[4]，硬膜外麻醉是婦科腹腔鏡手術的良好麻醉方式選擇，但單純硬膜外麻醉，術中和術后鎮痛作用及麻醉作用時間均較差，若能在此基礎上復合有效麻醉藥物則可彌補其不足。羅哌卡因是硬膜外麻醉中較常用的長效局麻藥，現廣泛用于下腹部手術麻醉以及術后鎮痛等。舒芬太尼是普外科常用的麻醉藥物，屬強效、中長時效的阿片受體激動藥物，無明顯呼吸抑制，現代藥理學研究證實[5]，該藥主要作用于μ阿片受體，可通過抑制自主神經、中樞神經功能來實現改善機體應激反應的目的，且舒芬太尼易透過血腦屏障，具有強效鎮痛作用。本研究結果顯示，觀察組拔管時間、睜眼時間、呼吸恢復時間及VAS評分均明顯優于對照組，證實該麻醉方案較硬膜外腔單純應用羅哌卡因的麻醉效果更佳，這與李云翔的研究結果[6]一致。

既往研究表明[7]，外科手術創傷能夠引起持續存在的疼痛感及局部炎癥，往往造成患者處于應激狀態并引起多種內分泌激素的改變，而術后早期大量應激激素分泌是導致神經根持續水腫的重要因素之一。手術操作的創傷會促使機體分解代謝能力大于合成代謝，大量糖原分解并釋放入血造成血糖升高，而高血糖狀態可刺激胰島β細胞分泌INS，故血清高INS是機體處于應激狀態的重要標志之一。腎上腺是在應激反應過程中發揮重要作用的內分泌腺體，NE主要是由腎上腺髓質分泌，當機體處于應激狀態時能夠引起交感神經活性增加并引起NE合成增多，分泌進入血液循環后可誘發血管收縮，不利于疾病康復。腎上腺皮質在下丘腦-垂體軸的作用下會合成Cor，一方面具有升糖效應并在升高血糖的同時促進INS代償性分泌，另一方面能夠增強機體耐受創傷的能力。本研究中，T2、T3時兩組Cor、INS、NE均較T1時明顯升高（P＜0.05），且研究組低于對照組（P＜0.05），提示舒芬太尼聯合羅哌卡因硬膜外麻醉具有更強的抑制應激反應的作用，筆者認為原因可能為舒芬太尼具有中長效及穩定性麻醉效果，促使自主、中樞神經系統受到長期抑制，從而實現持續性改善機體應激反應的目的。此外，呼吸、循環系統功能穩定是手術能否順利進行的保證，動脈血氣指標可反映上述系統的功能變化，這對麻醉安全具有重要意義[8]。因此，本研究比較兩組患者各時間點的動脈血氣指標發現，T2、T3時兩組PaO2、PaCO2均較T1時明顯升高（P＜0.05），但同期組間比較未見顯著差異（P＞0.05），提示兩種方案對血氣指標的影響趨同，均可保持呼吸、循環系統功能穩定。

綜上所述，舒芬太尼聯合羅哌卡因硬膜外麻醉在腹腔鏡卵巢囊腫切除術患者中的效果更佳，可有效改善患者術后應激反應，值得臨床推廣。