TAPP術(shù)中腹股溝直疝假性疝囊的不同處理方式的臨床研究

陳 英，崔 明，馮 晨，喬 丹，丁 瑩

腹股溝疝是普通外科常見的疾病[1]，若想治愈僅能通過手術(shù)的方式[2]。目前對于腹股溝疝手術(shù)治療已經(jīng)從傳統(tǒng)的開放式疝修補(bǔ)術(shù)，發(fā)展到具有微創(chuàng)、美容等效果的腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)[3]，據(jù)入路不同分為經(jīng)腹膜前法(TAPP)、完全經(jīng)腹膜外法(TEP)和經(jīng)腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)(IPOM)[4]。其中，TAPP術(shù)是腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的經(jīng)典術(shù)式[5]。盡管TAPP術(shù)治療腹股溝疝有諸多優(yōu)勢，但術(shù)后仍有多種并發(fā)癥，如血清腫、補(bǔ)片感染、術(shù)區(qū)不適感等。因直疝有假性疝囊（即直疝缺損處明顯增厚的腹橫筋膜），術(shù)后滲液常積聚在此空隙形成血清腫，故腹股溝直疝TAPP術(shù)后血清腫發(fā)生率較斜疝高[6]。為降低腹股溝直疝術(shù)后血清腫的發(fā)生，本研究回顧性分析了487例腹股溝直疝患者行TAPP術(shù)的臨床資料，探討在TAPP術(shù)中對假性疝囊的不同處理方式的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集2010年12月～2018年12月在醫(yī)院行TAPP術(shù)腹股溝直疝患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)術(shù)前癥狀、體征或B超初步診斷為單側(cè)腹股溝直疝；（2）術(shù)中腹腔鏡探查為單側(cè)腹股溝直疝。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患側(cè)有腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)史；（2）術(shù)中腹腔鏡探查為復(fù)合疝、對側(cè)隱匿疝、股疝等；（3）術(shù)前1 w服用過鎮(zhèn)痛藥物；（4）有嚴(yán)重心肺功能障礙、凝血功能異常等疾病，不能能耐受全身麻醉者。

共納入符合條件患者487例，平均年齡71.39（58～82）歲，其中男性 413例，女性 74例。 根據(jù)TAPP術(shù)中是否固定假性疝囊，將患者分為固定組（273例）與普通組（214例）。固定組，年齡67～80歲，平均72.25歲；普通組，年齡58～82歲，平均70.61歲。兩組一般臨床資料比較無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 材料 所有患者修補(bǔ)材料均采用聚丙烯補(bǔ)片（美國強(qiáng)生公司，規(guī)格10 cm×15 cm）；補(bǔ)片固定時(shí)均采用不可吸收的螺旋釘槍（美敦力公司）；固定組術(shù)中縫合固定假性疝囊時(shí)均采用3-0 ProleneTM縫線[美國強(qiáng)生公司，國食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2014第2652913號(hào)]；縫合腹膜時(shí)均采用3-0 V-LocTM 180倒刺線（美敦力公司，國械注進(jìn) 20163653015）連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜。

1.3 手術(shù)方法 患者均行全身麻醉，取仰臥位，頭低腳高15°，并向健側(cè)傾斜15°，按照《腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)操作指南（2017版）》[7]行TAPP術(shù)。固定組術(shù)中在腹腔鏡攝像鏡頭直視下分離腹膜，于直疝缺損處將疝囊完整剝離，然后將假性疝囊拉出，用3-0 ProleneTM縫線將假性疝囊縫合固定于恥骨梳韌帶和腹直肌下緣及腹壁堅(jiān)韌組織。而普通組僅將假性疝囊拉出，不對假性疝囊作任何固定處理。

1.4 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)患者的手術(shù)時(shí)間；分別在術(shù)后第1 d和第3 d，使用視覺模擬評分法[8]評估患者的疼痛程度；統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后1 w并發(fā)癥（血清腫、術(shù)區(qū)不適感、術(shù)后補(bǔ)片感染等）的發(fā)生情況。患者出院后隨訪1～3個(gè)月，于門診行體格檢查及腹股溝區(qū)B超檢查，若隨訪患者不方便門診復(fù)查，則通過電話回訪進(jìn)行隨訪或建議至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查腹股溝區(qū)B超，了解復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后疼痛評分比較 兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)后第1 d和第3 d的疼痛評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞ 0.05，表 1）。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)后疼痛評分比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)比較 固定組術(shù)后血清腫發(fā)生率較普通組低（P＜0.05），而兩組其他術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表 2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)比較（例）

3 討論

TAPP術(shù)已有近30年歷史，已經(jīng)成為腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的首選術(shù)式[5]。國內(nèi)外關(guān)于TAPP術(shù)后血清腫發(fā)生率報(bào)道差異甚大1.9%～11%[9]，特別是腹股溝缺損直徑＞3 cm的患者，行腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)后，血清腫發(fā)生率更高[6]。血清腫是積聚在人體潛在腔隙或術(shù)后形成的腔隙內(nèi)的滲出液，而TAPP術(shù)后血清腫主要是存在于補(bǔ)片與前腹壁之間的滲出液。其成因多種多樣，包括術(shù)前患者基礎(chǔ)疾病、補(bǔ)片材質(zhì)不同、手術(shù)方式不同、疝囊橫斷與剝離等。而且不僅與上述各原因相關(guān)，甚至還與假性疝囊是否固定及固定材料有關(guān)。屈坤鵬等[10]在TAPP術(shù)中采用醫(yī)用膠及釘槍固定直疝假性疝囊，預(yù)防術(shù)后血清腫的療效對比研究結(jié)果顯示，不僅固定假性疝囊可有效地減少術(shù)后血清腫的發(fā)生，而且指出醫(yī)用膠對于減少術(shù)后血清腫效果更佳，說明直疝術(shù)后血清腫的發(fā)生確實(shí)與是否固定假性疝囊有關(guān)，甚至還與固定假性疝囊的材料密切相關(guān)。

與腹股溝斜疝相比，腹股溝直疝存在假性疝囊，術(shù)后滲液容易在此積聚導(dǎo)致血清腫的形成。因此，在手術(shù)過程中，本研究固定組用3-0 ProleneTM縫線將腹股溝直疝處增厚腹橫筋膜縫合固定，以消除此處的空腔，達(dá)到減少術(shù)后血清腫發(fā)生的目的。結(jié)果顯示，固定組術(shù)后血清腫發(fā)生率較普通組低（P＜0.05），而兩組在其他術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率、術(shù)后第1 d第3 d的疼痛評分及手術(shù)時(shí)間的比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），說明腹股溝直疝在TAPP術(shù)中固定假性疝囊能減少術(shù)后血清腫的發(fā)生，且不增加術(shù)后疼痛程度，也不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率。

綜上所述，TAPP術(shù)中腹股溝直疝疝囊完整剝離后，將假性疝囊拉出采用3-0 ProleneTM縫線縫合固定，可有效地減少術(shù)后血清腫的發(fā)生，有助于提高手術(shù)效果及手術(shù)質(zhì)量。因此建議，腹腔鏡腹股溝直疝修補(bǔ)術(shù)中，應(yīng)提倡固定假性疝囊。