累及小腦后下動脈椎動脈夾層動脈瘤的血管內介入治療效果

楊彬　聶晨

【摘要】 目的 分析累及小腦后下動脈（PICA）椎動脈夾層動脈瘤的血管內介入治療效果。方法 5例累及小腦后下動脈椎動脈夾層動脈瘤患者， 對其實施血管內介入治療。觀察其治療效果及并發癥發生情況。結果 隨訪24個月， 5例累及小腦后下動脈椎動脈夾層動脈瘤患者， 對其開展介入治療， 效果理想。有2例患者出現頭暈情況， 根據實際情況進行相關治療， 已改善。結論 對累及小腦后下動脈椎動脈夾層動脈瘤患者選擇雙向雙導管技術與小腦后下動脈椎動脈支架置入治療安全性高， 可對小腦后下動脈起到保護作用， 臨床價值高。

【關鍵詞】 小腦后下動脈;椎動脈夾層動脈瘤;血管內介入治療

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.26.009

椎動脈夾層動脈瘤是目前臨床上極為少見的一種疾病， 這種疾病的發病率低。椎動脈夾層動脈瘤屬于顱內動脈疾病， 若不開展正確、合理治療會造成患者腦梗死、蛛網膜下腔出血、腦干受壓， 隨時有生命危險。目前， 現代醫學無法對椎動脈夾層動脈瘤的病理基礎和形成機制給出明確的判斷， 椎動脈夾層動脈瘤的特殊性不適用于臨床常用的動脈瘤的介入彈簧圈栓塞術和針對瘤頸外科開顱夾閉術。此前臨床針對治療椎動脈夾層動脈瘤的方法中， 大體可分為介入血管重建術、介入動脈瘤孤立術、外科動脈瘤孤立術， 其中由于外科動脈瘤孤立術需要開顱， 手術難度大且易產生后遺癥， 而血管重建術采用微創技術， 且難度較小， 因此在臨床治療椎動脈夾層動脈瘤疾病中較為廣泛應用[1]。累及小腦后下動脈椎動脈夾層動脈瘤治療難度高， 無法保證小腦后下動脈的血供正常， 本文選取5例累及小腦后下動脈椎動脈夾層動脈瘤患者， 應用血管內介入治療， 觀察其治療效果。現報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2015年4月～2016年4月收治的5例累及小腦后下動脈椎動脈夾層動脈瘤患者作為研究對象， 其中男2例， 女3例， 年齡43～59歲;患者出現不同程度頭暈、頭疼等不適癥狀。手術治療前連續服用3 d雙聯抗血小板聚集藥物， 手術完成后半年繼續服用該藥物， 每半年復查1次， 進行24個月的隨訪。

1. 2 診斷標準及術前評估 5例患者均通過全腦數字減影血管造影技術（DSA）檢查進行確診。臨床癥狀表現為血管梭形不同程度的擴張， 并且近端的血管有狹窄情況。手術前， 對患者實施雙側椎動脈選擇性造影檢查， 評價其血流情況， 若患側椎動脈或健側椎動脈出現供血不足情況可進行椎動脈夾層動脈瘤孤立術。如果受累的小腦后下動脈在夾層動脈瘤較遠的位置可使用小腦后下動脈椎動脈逆行支架置入;如果受累的小腦后下動脈在夾層動脈瘤較近的位置可使用小腦后下動脈椎動脈順行支架置入;若無法應用小腦后下動脈， 則使用雙向雙導管技術對小腦后下動脈實施保護。

1. 3 方法 1例使用椎動脈逆行支架置入治療， 2例使用椎動脈順行支架置入治療， 2例使用雙向雙導管技術治療。具體方法如下。

1. 3. 1 雙向雙導管技術 導管通過患側和健側分別置入到椎動脈送入夾層動脈瘤內， 先逆行導管置入一枚彈簧圈成框， 推送時確保其穩定性， 再順行導管放置后續彈簧圈， 夾層動脈瘤達到填塞效果。填塞時重復造影， 以免彈簧圈框架發生偏移等情況， 填塞完成后， 釋放逆行導管的成框彈簧圈。

1. 3. 2 椎動脈逆行支架置入術 首先將支架經健側椎動脈逆行送入累及小腦下動脈內， 推送彈簧圈的導管順行放置在夾層動脈瘤內， 再挑選適宜的彈簧圈對夾層動脈瘤進行填塞， 填塞完成后， 將自膨式支架做好固定， 重新建立椎動脈通路。

1. 3. 3 椎動脈順行支架置入術 首先將支架經健側椎動脈順行送入累及小腦下動脈內， 輸送彈簧圈的導管順行置于夾層動脈瘤內， 然后選擇大小合適的彈簧圈對夾層動脈瘤進行填塞， 直至填塞到小腦后下動脈的初始部位， 填塞完成后， 自膨式支架做好固定， 重新建立椎動脈通路。

1. 4 觀察指標 隨訪12～24個月， 觀察患者的治療效果及并發癥發生情況。

2 結果

隨訪24個月， 5例累及小腦后下動脈椎動脈夾層動脈瘤患者， 對其開展介入治療， 效果理想。有2例患者出現頭暈情況， 根據實際情況進行相關治療， 已改善。

3 討論

椎動脈夾層動脈瘤在臨床上發生率較低， 因此臨床醫學研究者對此疾病的重視度不高， 很容易出現誤診、漏診等情況。近年來， 隨著醫療設備的完善與醫學研究對疾病的重視度， 對其治療方法也不斷完善。椎動脈夾層動脈瘤屬于顱內動脈疾病， 若不開展正確、合理的治療會造成患者腦梗死、蛛網膜下腔出血、腦干受壓， 隨時有生命危險。累及小腦后下動脈椎動脈分支， 一旦出現堵塞情況會導致延髓處于缺血缺氧狀態， 若不及時開展治療會導致患者死亡。所以， 針對累及小腦后下動脈椎動脈夾層動脈瘤患者選擇正確、合理的治療方法有著重要意義。

臨床外科多采用動脈瘤孤立術加枕動脈-小腦后下動脈旁路移植治療， 但是其操作難度高， 暴露動脈瘤過程中會導致椎動脈穿支產生損傷[2]， 這樣就會影響顱內神經。近年來， 我國醫療技術持續性發展和進步， 自膨式支架也逐步完善， 應用支架聯合彈簧圈進行血管重建技術對夾層動脈瘤效果理想， 此方法對椎動脈血流不會產生較大影響。但實施血管重建技術無法完全將動脈瘤內血管隔絕， 動脈瘤破裂會增加出血風險， 此方式適用于未破裂夾層動脈瘤[3]。

小腦后下動脈-椎動脈支架技術中有Solitaire、Neuroform、Enterprise種自膨式支架， 一般臨床中建議對血管置入≥2 mm支架， 而小腦后下動脈直徑一般在1.5 mm。有相關報道表明：對患者應用Enterprise支架置入小腦后下動脈， 對其隨訪16個月左右， 效果理想。本次研究中， 將3種自膨式支架置入小腦后下動脈， 并開展長時間的隨訪， 臨床療效理想， 獲得醫師認可。Neuroform支架屬于開環， 徑向支撐力強， 其支架直徑約為2.5 mm， 同小腦后下動脈的直徑相符。Enterprise支架是閉環設計， 導管比較柔軟， 對迂曲的血管也可進入。Solitaire支架屬于閉環卷曲設計， 對內徑相差大的血管有著較強的適應能力， 但由于小腦后下動脈內徑為1.5 mm， 椎動脈內徑為3.6 mm， 內徑有一定差距， 適宜選擇Solitaire支架。此支架輸送系統無導絲， 可減少對遠端較小、較細的分支產生損傷[4]。

本次研究中， 初期制定治療方案是對2例患者采用雙向雙導管技術開展治療， 實施小腦后下動脈-椎動脈逆行支架技術， 但因為椎動脈同小腦后下動脈成角大， 操作很容易失敗， 最后調整治療方案， 采用雙向導管技術對小腦后下動脈進行保護。若對椎動脈順行導管進行填塞， 填塞密度持續性提升， 彈簧圈會發生小腦后下動脈移動情況， 進而影響血流。逆行反向導管的推力小， 可保證小腦后下動脈的流入， 不易被彈簧圈覆蓋[5-8]。

綜上所述， 對累及小腦后下動脈椎動脈夾層動脈瘤患者選擇雙向雙導管技術與小腦后下動脈椎動脈支架置入治療安全性高， 可對小腦后下動脈起到保護作用， 符合臨床需求， 應用價值高。

參考文獻

[1] 朱青峰， 王國芳， 周志國. solitaire支架輔助栓塞顱內寬頸動脈瘤的臨床觀察. 中國實用神經疾病雜志， 2012， 15（12）：61-62.

[2] 韓玉慶， 楊新宇. 顱內破裂微小動脈瘤手術治療的初步體會 . 中華神經外科雜志， 2015， 31（2）：166-168.

[3] 張瑩， 楊新健， 李海云， 等. 帶子瘤顱內動脈瘤的二維血流動力學數值模擬分析. 中國腦血管病雜志， 2007， 4（9）：392-396.

[4] 穆士卿， 楊新健， 張瑩， 等. 兩種常見形態顱內動脈瘤的血流動力學研究. 中華神經外科雜志， 2009， 25（7）：621-625.

[5] 于瀛， 徐瑾瑜， 黃清海， 等. 破裂前期后交通動脈動脈瘤的形態學及血流動力學分析. 中華神經外科雜志， 2014， 30（4）：364-367.

[6] 何川， 張鵬， 張鴻祺. 累及小腦后下動脈椎動脈夾層動脈瘤的血管內介入治療效果. 中國腦血管病雜志， 2015（12）：651-655.

[7] 亞生江·麥麥提， 陳功， 等. 累及小腦后下動脈的椎動脈夾層動脈瘤（Ⅱ型）治療方法選擇和療效分析（單中心70例分析）. 中國臨床神經科學， 2017， 25（2）：157-167， 182.

[8] 馬寧， 張寶瑞， 馮欣， 等. 血管內治療未破裂椎-基底動脈夾層動脈瘤的療效分析. 中華醫學雜志， 2018， 98（27）：2176-2179.

[收稿日期：2019-01-17]