脊柱頸椎患者圍手術(shù)期頸托護(hù)理的詢證研究

申延清 曹松麗

研究背景：頸托作為一種在脊柱康復(fù)及輔助作用的手段被廣泛運(yùn)用于臨床護(hù)理工作，但是如何應(yīng)用護(hù)理手段將該支具效能發(fā)揮到最優(yōu)，并在圍手術(shù)期如何合理應(yīng)用，頸托的并發(fā)癥如何減到最低依然有較大爭議，甚至圍手術(shù)期頸托護(hù)理的濫用可以給某些病患帶來無法彌補(bǔ)的并發(fā)癥，詢證學(xué)手段予以論證并提供一定的指導(dǎo)依據(jù)。目的：運(yùn)用詢證學(xué)方法研究圍手術(shù)期頸托護(hù)理的臨床關(guān)注與護(hù)理要點(diǎn)，提供預(yù)防頸椎患者支具并發(fā)癥的理論依據(jù)與實(shí)踐方案。方法：1.系統(tǒng)評(píng)價(jià)和內(nèi)容分析國內(nèi)外頸托應(yīng)用的現(xiàn)狀及頸托護(hù)理的主要措施，2.調(diào)查研究及對(duì)比分析，選取2016.6.1-2019.8.1期間青島大學(xué)附屬醫(yī)院脊柱外科頸椎手術(shù)患者175名（圍手術(shù)期），社區(qū)康復(fù)中心非手術(shù)治療頸托輔助患者65名，門診非治療性患者自用頸托患者26名。應(yīng)用護(hù)理干預(yù)手段及對(duì)照，隊(duì)列及流行病學(xué)調(diào)查研究明確頸托護(hù)理的必要性與可行性。3.訪談?lì)i托護(hù)理存在的問題及預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理要點(diǎn)。結(jié)果：參與護(hù)理干預(yù)隊(duì)列的患者優(yōu)良率明顯高于非護(hù)理組，并發(fā)癥的斷面分析發(fā)病率明顯低于非護(hù)理組，康復(fù)組滿意率高于自護(hù)理的隊(duì)列。結(jié)論：護(hù)理干預(yù)對(duì)頸托護(hù)理有決定性的意義，對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防及康復(fù)有較重要的意義。

一.概述

頸椎病是頸椎椎間盤組織退行性改變及其繼發(fā)病理改變及其繼發(fā)病理改變累及周圍組織結(jié)構(gòu)，并出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。頸椎病是臨床常見病，多發(fā)病，以中老年人居多[1]，發(fā)病率約為10%-20%[2]，近年來其發(fā)病呈年輕化趨勢，青少年頸椎病病人增多。從事伏案工作者發(fā)病率較高，性別間無差異。

（一）病因

1.頸椎間盤退行性變：是頸椎病的發(fā)生和發(fā)展的最基本原因。由于椎間盤退行性變使椎間隙狹窄。

2.損傷：急性損傷可使原已退變的頸椎、椎間盤損害而誘發(fā)頸椎病[3];慢性損傷可加速已退變頸椎的退行性變的過程而提前出現(xiàn)癥狀。

3.頸椎先天性的椎管狹窄：是指在胚胎或發(fā)育過程中椎弓根過短，使椎管矢狀徑小于正常。

（二）臨床表現(xiàn)

頸椎病的臨床表現(xiàn)多樣化，故其分型方法也不盡相同。是神經(jīng)、脊髓、血管受到刺激或壓迫而表現(xiàn)的一系列癥狀、體征，故選用以下四種分型

1：神經(jīng)根型頸椎病

2：脊髓型頸椎病

3：交感型頸椎病

4：椎動(dòng)脈型頸椎病

（三）主要功能障礙

1.神經(jīng)根型頸椎病? ?主要的功能障礙為上肢、手的麻木、無力等上肢功能障礙，病程長者上肢肌可有萎縮。患肢上舉、外展和后伸有不同程度受限，嚴(yán)重者可影響ADL（日常生活活動(dòng)）能力

2.脊髓型頸椎病? ? ?依嚴(yán)重程度，可能表現(xiàn)為四肢麻木、乏力、步態(tài)異常[3]，影響上下肢功能，嚴(yán)重者可能截癱。

3.交感型頸椎病? ? ? 一般影響四肢功能，輕度影響生活和工作，但頭暈嚴(yán)重者亦可影響ADL[4]能力。

4.椎動(dòng)脈型頸椎病? ? ?不影響四肢功能，以交感神經(jīng)受刺激為主要表現(xiàn)[5-6]。

二.研究方法：

（一）研究的目標(biāo)和內(nèi)容

在通過對(duì)頸椎患者及家屬實(shí)施個(gè)體化的頸托使用健康教育干預(yù)，提高患者和家屬對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)和應(yīng)對(duì)能力，改變不健康的行為和采納健康行為，從而減少疾病的發(fā)作頻率，延緩疾病的進(jìn)展，改善患者的生活質(zhì)量，減輕家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)。

具體目標(biāo)：

（1） 通過對(duì)頸椎疾病患者及家屬實(shí)施教育干預(yù)6個(gè)月后，使目標(biāo)人群頸托應(yīng)用防治知識(shí)的知曉率達(dá)到80%，相關(guān)態(tài)度正確率達(dá)到70%。

（2） 通過對(duì)頸椎疾病患者及家屬實(shí)施教育干預(yù)后6個(gè)月，使目標(biāo)人群頸托使用防治行為正確率達(dá)到60%，同時(shí)生活質(zhì)量評(píng)分提高。

（3） 探索一套具有成本-效果優(yōu)勢的頸托使用健康教育模式。

研究內(nèi)容：

（1）頸椎疾病患者應(yīng)用頸托相關(guān)知識(shí)、態(tài)度及行為情況調(diào)查。

（2）頸椎病患者的應(yīng)用頸托知識(shí)來源及社會(huì)支持狀況調(diào)查。

（3）護(hù)理教育干預(yù)頸托使用患者的知識(shí)、態(tài)度及行為改變情況。

擬解決的關(guān)鍵問題：

（1） 設(shè)計(jì)一個(gè)完善的調(diào)查問卷：通過廣泛復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，積極向社會(huì)學(xué)及脊柱外科有關(guān)專家請(qǐng)教，并通過預(yù)調(diào)查篩選試驗(yàn)，制訂出能反映真實(shí)情況，符合研究目的的具有良好信度、效度及接受度的調(diào)查問卷。

（2）培訓(xùn)頸托健康教育的具體實(shí)施人員，按計(jì)劃要求進(jìn)行干預(yù)，提高患者的依從性，確保個(gè)體化健康教育效果。

（二）研究方法：

對(duì)象與方法

（1） 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)頸椎病學(xué)組提出的頸椎疾病診治指南標(biāo)準(zhǔn)，通過臨床表現(xiàn)、檢查及影像學(xué)檢查確診頸椎疾病的病人，并自愿接受調(diào)查者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：長期臥床、語言溝通障礙、患有老年癡呆、嚴(yán)重心、肝、腎及神經(jīng)系統(tǒng)疾病和合并其它肺部疾病者。

（2） 樣本量計(jì)算

按照田本淳教授（中國疾病預(yù)防控制中心健康教育首席專家）主編的《健康教育與健康促進(jìn)實(shí)用方法》（北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2005年出版）一書中所列出的健康教育干預(yù)的樣本量估計(jì)方法（P214～P219）計(jì)算得出。

（3）受試對(duì)象征集方法

按方便抽樣的原則，收集本市4所三甲醫(yī)院的門診和住院的頸椎病患者，既能保證所有受試對(duì)象接受治療方案的一致性，也能保證足夠的樣本量來源。

方法：

（1）研究工具：采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷（包含患者一般人口學(xué)資料、知信行水平）;社會(huì)支持量表;自行編制的健康教育手冊(cè);多媒體講座;電話咨詢及隨訪。

（2）研究方法：將所有入選對(duì)象隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組，干預(yù)組接受個(gè)體化的健康教育干預(yù)，對(duì)照組接受隨機(jī)教育。分別于健康教育前后（間隔6個(gè)月）接受問卷調(diào)查分析。

（3）統(tǒng)計(jì)設(shè)計(jì)：計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，相關(guān)因素分析應(yīng)用多元逐步回歸方法。用EPIdata數(shù)據(jù)庫錄入數(shù)據(jù)資料，SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件包分析。

三.結(jié)果及討論

頸椎圍手術(shù)期患者通常需要頸托來輔助頸部活動(dòng)的固定，一些患者應(yīng)用頸托固定對(duì)于輔助康復(fù)有重要的意義[7，8]，而某些頸托的應(yīng)用非但不能有益于頸椎康復(fù)甚至?xí)又夭∏椋壳皣鴥?nèi)外對(duì)該種方式的護(hù)理尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)與指導(dǎo)依據(jù)，如果能通過詢證學(xué)方法尋找到一套有效的頸托應(yīng)用及康復(fù)指導(dǎo)方法將有利于患者的康復(fù)，進(jìn)而對(duì)疾病的治愈起較重要的指導(dǎo)作用。

在醫(yī)療安全管理中 ，頸椎病患者配戴頸托經(jīng)常出錯(cuò) ，標(biāo)識(shí)不清楚，護(hù)士給予健康宣教后易忘記，容易出現(xiàn)配戴錯(cuò)誤[9，10]。頸椎病患者配戴錯(cuò)誤后易引起護(hù)理不良事件 ，患者進(jìn)食易引起誤吸。因此本研究針對(duì)頸椎病患者采用了必要的頸托標(biāo)識(shí) ，并對(duì)其進(jìn)行改良，患者配戴舒適 ，不易因配戴錯(cuò)誤進(jìn)食引起誤吸。通過未佩戴頸托及佩戴頸托方法不正確的90次問卷調(diào)查如下：正確佩戴50人占55.6%未佩戴頸托20人占22.2%其中覺得佩戴不舒服10人11.1%、佩戴引起皮膚破損5人5.6%、忘記佩戴5人5.6%;錯(cuò)誤佩戴頸托20人22.2%其中前后片佩戴相反5人5.6%、頸托太松4人4.4%、上下片佩戴倒置2人2.2%、病人站立時(shí)才佩戴9人10%。對(duì)于這種現(xiàn)狀臨床護(hù)理應(yīng)給予介紹正確佩戴頸托方法：1取平臥位2保護(hù)頸部，軸線翻身至側(cè)臥位3選擇好頸托的后片，上下位置戴好4軸線翻身至仰臥位，頭部擺正，眼睛直視天花板5選擇好頸托前片上下位置佩戴好。[11，12]佩戴好頸托方可下床活動(dòng)，佩戴頸托的松緊度以頸托可伸入一指為宜，過緊會(huì)影響頸部功能甚至造成呼吸困難，過松起不到對(duì)頸椎的固定作用。此外加強(qiáng)宣教通過健康宣教欄或口頭講解讓病人及家屬了解頸托的作用。并讓病人及家屬認(rèn)識(shí)到要平躺床佩戴好頸托方可下床活動(dòng)，而不是圖方便站立時(shí)佩戴頸托。

參與護(hù)理干預(yù)隊(duì)列的患者優(yōu)良率明顯高于非護(hù)理組，并發(fā)癥的斷面分析發(fā)病率明顯低于非護(hù)理組，康復(fù)組滿意率高于自護(hù)理的隊(duì)列。所以圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)對(duì)頸托護(hù)理有決定性的意義，對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防及康復(fù)有較重要的意義。

盡管國內(nèi)外關(guān)于頸托健康教育的相關(guān)報(bào)道較多，而相關(guān)研究不足，由于樣本量不足、缺乏科學(xué)的設(shè)計(jì)方案和評(píng)價(jià)、區(qū)域差異等原因，目前對(duì)于其方法還沒有一個(gè)一致性的建議。同時(shí)，頸托佩戴的健康教育及護(hù)理實(shí)施過程存在一些難點(diǎn)如患者及家屬依從性較差、或依從性過于強(qiáng)烈，頸托康復(fù)鍛煉不能堅(jiān)持等問題亟待解決[13-16]。本研究旨在通過詢證學(xué)分析患者的生理、心理及社會(huì)相關(guān)情況，對(duì)頸椎病患者及家屬實(shí)施系統(tǒng)性、個(gè)體化的健康教育干預(yù)，探索一個(gè)可行、有效的頸椎患者頸托佩戴的健康教育模式[17-20]，目標(biāo)是提高患者和家屬對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí)和應(yīng)對(duì)能力，改變不健康的行為和采納健康行為，從而減少疾病的發(fā)作頻率，延緩疾病的進(jìn)展，提高患者的生活質(zhì)量，減輕家庭及社會(huì)的負(fù)擔(dān)。

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