觀察六字訣結合呼吸訓練對頸胸段脊髓損傷患者肺功能的影響*

徐朦婷 ，李曉旭，孫文玉 ，陳玉瀟 ，畢鴻雁

（1．山東中醫藥大學康復學院，濟南 250355；2．山東中醫藥大學附屬醫院康復科，濟南 250015）

脊髓損傷（SCI）是目前康復科和神經外科較常見的疾病，由于交通事故及高處墜落意外事件的頻繁發生，脊髓損傷的發病率逐年上升。據統計，每年每一百萬人中就有37人患有此病[1]。頸段脊髓損傷的患者呼吸功能遠遠低于正常人，頸段脊髓主要支配膈肌[2]，脊髓損傷尤其是頸段脊髓受損后常常伴有膈肌動力不足，膈肌的運動減小，患者表現出快速且淺的呼吸模式，正常的呼吸行為受損[3]。研究表明，患者頸段脊髓損傷后，肺容量就會發生改變，進入肺部的空氣就會減少，咳痰排痰的能力減弱，這些就會導致肺部的感染反復發作[4]。脊髓損傷的節段不同，呼吸功能受損程度也會有差別。胸段損傷主要影響肋間內外肌，胸廓的運動受到限制，因此頸胸段脊髓損傷患者很容易出現呼吸困難的癥狀。呼吸肌力量的強弱預示著脊髓損傷患者肺部并發癥的發生幾率，而參與呼吸的主要肌肉為膈肌和肋間內外肌[5]，但膈肌是主要的吸氣肌，貢獻了至少60%～70%的吸氣量[6]，因此呼吸肌力量訓練被證實是改善脊髓損傷患者肺部功能的有效手段[7]。六字訣是中國傳統功法中的一種，主要為“噓”“呵”“呼”“呬”“吹”“嘻”六字，唐代醫家孫思邈按其五行相生的順序配以四時的變化為其進一步發展奠定基礎，在明清時期六字訣進一步系統化，形成了獨特的理論體系[8]，到了現代之后逐步演化成規范化的“六字訣”功法并得到大家的廣泛應用[9]。六字訣將肢體運動與呼吸吐納相結合，按照五行相生相克的關系分別對應不同的臟腑達到強身健體的目的。六字分別對應肝、心、脾、肺、腎、三焦臟腑，強化人體內部的組織機能，通過呼吸導引，充分誘發和調動臟腑的潛在能力來抵抗疾病的侵襲，由于脊髓損傷患者長期臥床，經絡瘀滯不通，而六字訣可激發一身之陽氣，促進全身的氣血運行，改善臟腑的功能提高患者的抵抗力。此外，由于其獨特的逆腹式呼吸模式，對呼吸系統疾病的治療有著獨特的功效。六字訣訓練時采用以膈肌為主的腹式呼吸方式進行訓練，此方式有利于提高腹肌的張力和膈肌的活動范圍，“噓”字訣則有利于延長呼氣時間，改善肺通氣[10]。侯敏燕[11]發現六字訣可提高呼吸運動的深度，提高了肺部的氣體交換的容量和速率，改善肺通氣功能，并且六字訣可補益脾氣，脾主肌肉，可達到增強呼吸肌的肌力。六字訣可增強脊髓損傷患者呼吸肌肌力，改善肺通氣，能夠增強肺部的功能，進一步預防肺部的并發癥的發生六字訣訓練在腦血管疾病以及慢性肺部疾病方面可有效的改善肺部的功能，增強肺部的順應性，提高胸廓的擴張度，增強膈肌和肋間內外肌耐力，但在脊髓損傷的方面應用較少，本研究對六字訣聯合呼吸功能訓練對頸胸段脊髓損傷患者的呼吸功能的影響進行研究，旨在為臨床脊髓損傷呼吸功能的訓練提供新的思路。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 脊髓損傷患者分級評定標準符合脊髓損傷神經學分類國際標準ASIA2011版[12]。

1.2 納入標準 1）核磁共振成像（MRI）、計算機斷層掃描（CT）、X線片符合頸段、胸段脊髓不完全損傷的診斷表現。2）符合脊髓損傷的診斷標準。3）損傷節段為頸胸段且為不完全性損傷表現。4）年齡在20～65歲之間。5）簽署過知情同意書。

1.3 排除標準 1）損傷節段不為頸胸段。2）存在認知、精神問題。3）伴發惡性腫瘤等重大疾病。4）患有嚴重的感染、心力衰竭、哮喘等嚴重并發癥者。5）未簽署過知情同意書。6）試驗期間，患者突發其他疾病，病情不斷惡化，需要接受其他治療的患者。7）采用Borg疲勞量表進行評分，患者評分在5分以上者。

1.4 一般資料 選取2017年5月—2018年3月就診于山東中醫藥大學附屬醫院康復科、神經外科以及創傷骨科的頸胸段脊髓損傷患者共49例，采用隨機數表法將其隨機分為對照組24例和六字訣組25例，對照組為男13例，女11例，年齡為（31．54±8．20）歲；對照組的呼吸功能在干預前第一秒用力呼氣量（FEV1）為（1．61±0．76）L，用力肺活量（FVC）為（1．86±0．52）L，每分鐘最大通氣量（MVV）為（63．79±17．72）L/min，吸氣肌肌力指數（MIP）為（26．51±8．69）cm H2O，吸氣流速峰值（PIF）為（2．38±1．08）L/s。六字訣組男12例，女13例，年齡為（34．04±4．90） 歲，六字訣組功能呼吸功能干預前FEV1 為（1．67±0．69）L，FVC 為（1．89±0．67）L，MVV 為（62．76±20．19）L/min，MIP 為（26．90±8．05）cm H2O，PIF 為（1．80±0．77）L/s。49 例患者皆因外傷導致頸胸段脊髓受損，損傷的程度符合ASIA損傷分級中的不完全損傷的表現，各位患者在性別、年齡以及呼吸功能評分等方面差異均無顯著性（P＞0．05）。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 采用常規的呼吸功能訓練方法，訓練方案包括：1）運用膈肌起搏器（戴福倫TM）激活膈肌的力量。2）運用Power Breath公司生產的型號為PowerBreath K5壓力閾值吸氣肌訓練器進行吸氣肌力量訓練，所有患者都在臥位下使用呼吸濾嘴進行吸氣訓練，每次吸氣都要求患者快速吸氣，緩慢呼氣，在訓練的過程中注意避免患者過度通氣出現頭暈、惡心、嘔吐等癥狀，每次訓練要求呼吸30次，每天訓練1次，每次15 min，每周5次，一共12周。3）行胸廓擴張度訓練和膈肌力量訓練以及核心肌群的訓練。治療師指導患者盡量依靠腹式呼吸，在腹部施加彈力帶進行訓練，強化膈肌的力量；治療師沿肋骨的方向將雙手放在患者的胸廓上指導患者進行吸氣和呼氣，在吸氣同時治療師的雙手順著胸廓運動的方向上抬胸廓，在呼氣時下壓胸廓，每次訓練15 min，每天1次，每周5次，一共訓練12周。

2.1.2 治療組 在對照組的基礎上加上六字訣的訓練，本研究中選用的六字訣動作以馬禮堂版六字訣中的動作要求為標準。每天訓練由專業治療師帶領下進行，每天2次，每次訓練30 min，每周10次，一共訓練12周，每位患者在訓練六字訣之前，治療師需提前教會患者六字訣的要領，經過考核之后方可進行訓練，由于頸胸段脊髓損傷患者上肢的運用不靈活，所以在訓練過程中需要治療師以及家屬的幫助，患者一般為坐位，在進行六字訣訓練之前首先要調整呼吸，待呼吸平穩之后方可進行訓練。六字訣是通過“噓、呵、呼、呬、吹、嘻”6個字的不同發音時的口部運動以及氣流的引導促進全身的氣血運行，采用腹式呼吸逼出臟腑內的濁氣，吸入天地精氣。

1）訓練時的呼吸方式為先呼后吸，并且呼氣時發音，呼氣時念噓字，足大趾輕輕點地，兩手手背相對，從急脈穴起，雙臂如鳥雙翼張開，手心斜向上，兩眼盡力瞪圓，呼氣末吸氣時，雙臂曲臂經面前胸前緩緩下落；稍稍休息，進行第二次吐字。

2）呼氣時念呵字，口半張，舌抵下齒，雙手掌心向上，自沖門穴起，緩緩上提雙臂，至膻中穴是翻掌，上至眼部，吸氣時，翻轉掌心向下，在身前緩緩下落。

3）呼氣念呼字，雙手從沖門穴向上托起，到章門穴時，左手外旋上拖到頭頂，右手向內向下至沖門穴，吸氣時兩手恢復原位并緩緩放置體側。

4）兩手從急脈穴向上提，在腹部，掌心翻轉掌心向上、在膻中穴時，雙臂外旋，掌心向上成立掌，張開雙臂如鳥張開雙翼，此時發音呬，吸氣時雙臂自然下落放于體側。

5）呼氣時讀吹字，足五趾抓地，雙臂從體側提起，兩手經過長強、腎俞向前化弧，雙臂如抱球般撐圓，吸氣時兩臂緩緩下落。

6）呼氣時念嘻字，足四、五趾點地，兩手由體側向恥骨處抬起，過膻中穴時，兩臂外旋手心向外，向頭部托起，指尖相對，吸氣時，雙手五指分開，循膽經方向，緩緩將雙手放于體側。

在訓練過程中，患者出現上肢的動作無法全部完成時，需在同一名治療師的輔助下完成上肢的動作及整個訓練，患者每字發音6遍之后調息2次，待患者恢復自然后再進行下一個字的訓練。

2.2 觀察指標及方法

2.2.1 肺功能 治療前后所有的患者均采用德國SCHILLER肺通氣功能評估設備對靜態肺通氣功能進行評估。反映靜態肺通氣功能的指標主要有FEV1、FVC、MVV。

2.2.2 吸氣肌肌力 于治療前后采用Power Breath K5檢測吸氣肌的力量評定指標PIF和MIP。PIF主要反映吸氣肌克服阻力的能力，MIP主要反映的是吸氣肌的力量。

2.3 統計學方法 采用SPSS 22．0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（）表示，正態分布的計量資料采用t檢驗比較；偏態分布的計量資料采用秩和檢驗比較，計數資料的比較采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統計學意義。

3 結果

3.1 兩組治療前后肺通氣功能比較 治療后，六字訣組與對照組之間肺通氣功能指標相比較，六字訣組指標明顯高于對照組，其差異具有統計學意義（P＜0．05）。見表 1。

表1 兩組治療前后肺通氣功能指標比較（）Tab.1 Comparison of pulmonary ventilation function indexes between two groups before and after treatment（）

表1 兩組治療前后肺通氣功能指標比較（）Tab.1 Comparison of pulmonary ventilation function indexes between two groups before and after treatment（）

注：與干預前比較，*P＜0．05；與對照組比較，#P＜0．05。

組別 例數 時間 FEV1（L）對照組 24 治療前 1．61±0．76治療后 2．16±0．81*六字訣組 25 治療前 1．67±0．69治療后 2．76±1．08*#MVV/（L/min）63．79±17．72 71．46±14．77*62．76±20．19 87．52±25．84*#FVC（L）1．86±0．52 2．44±0．52*1．89±0．67 3．51±1．25*#

3.2 兩組治療前后吸氣肌肌力比較 六字訣組和對照組患者治療后吸氣肌力量分別同治療前相比較，兩組患者的吸氣肌力量均有所改善（P＜0．05），治療后，六字訣組與對照組之間吸氣肌力量相比較，六字訣組指標明顯高于對照組，其差異具有統計學意義（P＜0．05）；六字訣組和對照組患者治療后吸氣肌抗阻能力分別同治療前相比較，兩組患者的吸氣肌抗阻能力均有所改善（P＜0．05），治療后，六字訣組與對照組之間吸氣肌抗阻能力相比較，沒有顯著的差異性，無統計學差異（P＞0．05）。見表 2。

表2 兩組治療前后吸氣肌肌力比較（）Tab.2 Comparison of inspiratory muscle strength between two groups before and after treatment（）

表2 兩組治療前后吸氣肌肌力比較（）Tab.2 Comparison of inspiratory muscle strength between two groups before and after treatment（）

注：與干預前比較，*P＜0．05；與對照組比較，#P＜0．05。

組別 例數 時間 MIP（cmH2O） PIF（L/s）對照組 24 治療前 26．51± 8．69 2．38±1．08治療后 45．54±12．41* 2．97±1．41*六字訣組 25 治療前 26．90± 8．05 1．80±0．77治療后 56．07±20．34*# 3．40±1．64*

4 討論

脊髓損傷在中醫上屬于痿癥的范疇，主要的病機為痰濁與瘀血阻滯，病位在督脈，經氣不通，瘀血阻滯，陽氣不足，五臟的功能受損導致脊髓損傷患者身體抵抗力低下，易發諸多并發癥，嚴重威脅脊髓損傷患者的生存質量。

本次實驗結果發現對照組脊髓損傷患者通過常規的呼吸功能訓練，肺部功能得到改善。研究表明，吸氣肌訓練被證明可通過增加吸氣肌肌力和耐力緩解肺部功能的惡化，緩解呼吸困難，提高生活質量[13]。呼吸訓練可提高肺的伸縮性，使呼吸肌肌肉纖維超負荷工作，從而增強吸氣肌肌力，作用于外呼吸上，提高胸腔容積，增大胸腔負壓，促進組織換氣，提高血氧飽和度[14]。

實驗結果發現六字訣組的FEV1、MVV、FVC等都明顯高于對照組，這說明六字訣在其中發揮了作用。本次試驗將六字訣與呼吸訓練相結合應用于脊髓損傷患者的肺康復當中，主要通過靜態肺通氣功能檢查和吸氣肌肌力測定來檢測肺功能，選用的有效監測指標則是通過查閱大量文獻納入的。實驗結果說明：兩組患者經過12周的訓練之后，吸氣肌力量得到提高，心肺功能得到顯著的改善，FEV1、FVC、MVV都明顯高于訓練前，六字訣聯合呼吸訓練組的FEV1、MVV、FVC等都明顯高于對照組，但PIF卻沒有顯著的差異，這可能與六字訣訓練的次數與規范程度不夠有關，具體的原因還需進一步實驗來檢測，綜上說明六字訣聯合呼吸訓練組能夠明顯提高頸胸段脊髓損傷患者的肺部功能，預防肺部并發癥的發生。

此方法簡便易行，對于頸胸段脊髓損傷患者的康復具有重要的臨床作用，但也存在不足之處，本次實驗的針對對象主要為頸胸段脊髓損傷的患者，對于腰段脊髓損傷的患者并沒有納入本次的研究，其次由于頸胸段脊髓損傷患者的功能障礙的特殊性，除了呼吸吐納和發音的訓練，患者還要治療師輔助配合完成肢體動作，對于治療師來說工作量較大，需要較多付出。本次樣本量較少，觀察時間較短，在今后的研究中，將擴大樣本量，延長觀察時間，增強數據的科學性和嚴謹性。