烏梅丸聯合四君子湯治療放射性腸炎30例（脾胃氣虛型）的臨床觀察*

張 輝 ，吳 昊 ，田紀鳳 ，任秦有 ，楊建剛 ，鄭 瑾

（1．空軍軍醫大學第二附屬醫院中醫科，西安 710038；2．西安市兒童醫院，西安 710038）

放射性腸炎是盆腔、腹腔、腹膜后惡性腫瘤經放射治療引起的腸道并發癥。根據腸道遭受輻射劑量的大小、時間的長短、發病的緩急，一般將放射病分為急性和慢性兩種。其中急性期多發生于放療開始1～2周，臨床表現為惡心、嘔吐、腹瀉、排出黏液或血樣便，累及直腸者伴有里急后重；慢性期一般出現于放療后6～18月，臨床表現為癥狀有腹瀉、便血、黏液便和里急后重、大便變細和進行性便秘或出現腹痛者，嚴重影響患者的生活質量[1-2]。西醫學對其急性期治療主要以臥床休息、營養支持、灌腸等，緩解期主要以營養支持、抗感染、手術治療、中醫治療為主[3-4]。本科門診治療放射性腸炎緩解期具有一定的經驗，現將病例報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017年1月—2018年1月在空軍軍醫大學唐都醫院中西醫結合腫瘤科門診就診直腸癌、宮頸癌放療后患者共60例，其放療病史均為適形（調強）放療，放療總劑量55～70 Gy，2 Gy/d，每周5 d，總時間6～7周。采用隨機數字表法分為治療組和對照組，治療組30例，對照組30例。

患者入選年齡為30～60歲，其中治療組男16例，女 14 例，平均年齡為（47．80±10．09）歲；對照組男15 例，女 15 例，平均年齡為（46．80±9．89）歲，兩組對比有統計學意義（P＞0．05）。兩組放射性腸炎病程對比，治療組病程為（12．36±7．37）個月，對照組病程為（11．67±8．01）個月，兩組對比無統計學差異（P＞0．05）；治療組 1級損傷20例，2級損傷10例，對照組1級損傷 19例，2級損傷 11例（P＞0．05）。其中兩組在性別、年齡、病程、放射性直腸炎分級等方面無統計學差異（P＞0．05）。

1.2 納入標準 1）西醫診斷符合惡性腫瘤病理學診斷標準并放射性損傷（RTOG/EORTC）的診斷根據1995年關于放射性損傷[5-6]的診斷標準，并至少有6個月盆腔放療史。2）卡氏評分（KPS）評分≥60分，預計生存期大于6個月。3）心、肝、腎臟功能無嚴重障礙。4）治療參考《中醫內科學》及《中藥新藥臨床研究指導原則》[7-8]泄瀉，兩組全部病例均屬脾胃氣虛型，臨床表現腹痛、腹瀉、糞色稀薄，伴有體虛乏力、肛門墜痛感，偶有便血，舌淡，苔白，舌下脈絡清晰，脈弱為主要癥狀。5）發生于放療后6個月到放療后18個月（放射性腸炎慢性期），腸鏡提示放射性腸炎。6）放射性腸炎參考美國放射治療協作組診斷標準為Ⅰ～Ⅱ級。7）簽署知情同意書。

1.3 排除標準 1）有嚴重、未控制的器質性病變或感染，如失代償性心、肺、肝、腎功能衰竭的患者。2）其他病因引起的泄瀉癥狀。3）放射性腸炎病程小于6個月。4）已經發生放射性腸炎并腸穿孔、腸梗阻、局部狹窄。5）精神障礙者或腸道器質性疾病吸收不良者

1.4 治療方法 兩組治療均給予蒙脫石散治療，具體用藥：蒙脫石散每次1袋，每日3次，沖入50 mL溫水中服用；治療組在對照組基礎上給予烏梅丸聯合四君子湯加減治療（烏梅30 g，淡附片18 g，蜀椒12 g，細辛 6 g，桂枝 24 g，黃連 6 g，當歸 18 g，黨參30 g，白術 10 g，茯苓 20 g，甘草 12 g，每日 1 劑，水沖服，14劑顆粒劑），若患者納差、不欲飲食明顯給予焦麥芽、焦山楂、焦神曲各10 g健脾消食，和胃化積；若患者里急后重明顯，給予葛根15 g，黃芩9 g，黃連9 g清熱利濕，調氣行血；若患者平素怕冷、畏寒明顯，給予肉桂6 g，肉豆蔻6g溫陽補腎；若患者腹痛明顯，給予白芍20 g，甘草12 g加量緩急止痛；若患者自汗、疲乏明顯，給予黃芪30 g，仙鶴草30 g固表補虛；若患者舌下脈絡清晰，考慮邪留日久，給予醋鱉甲、醋龜甲軟堅散結、散瘀止痛。

1.5 療效標準療效評價 參照美國腫瘤放射治療協作組[9]晚期放射性損傷分級診斷標準（RTOG分級）：0級：無癥狀；1級：輕度腹瀉、輕度痙攣、輕度直腸分泌增多或出血；2級：中度腹瀉或腸絞痛、大便＞5次，多量直腸黏膜間斷出血；3級：梗阻或出血、需要手術；4級：腸梗阻、腸瘺，腸穿孔，胃腸道出血需輸血治療，腹痛或里急后重需置管減壓。

完全緩解（CR）：腹痛、腹瀉等癥狀及伴隨體征基本消失，大便＜5次/d；部分緩解（PR）：腹痛、腹瀉臨床癥狀大部分消失，大便＞5次/d，直腸黏膜間斷出血；輕微緩解（MR）：腹痛、腹瀉癥狀及伴隨體征輕微緩解，需進行外科治療；無效（NP）：癥狀、體征無好轉或加重，腸壞死、穿孔、瘺管。

中醫癥狀量表評分，觀察主癥腹痛腹瀉、肛門墜痛、體虛乏力、便血，根據不同程度分為“無、輕度、中度、重度”4 個等級，分別記 0、2、4、6 分，比較治療前后中醫癥狀量表評分；評估治療前后KPS評分。

1.6 統計學分析 采用SPSS 22.0進行統計軟件分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，正態分布資料組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，非正態分布資料組間比較采用秩和檢驗比較，計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療后緩解率比較 兩組治療后，治療組完全緩解率為56.6%，部分緩解為26.6%，總緩解率為83.3%；對照組完全緩解率為30.0%，部分緩解為36.7%，總緩解率為66.7%，兩組治療綜合療效經秩和檢驗有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療后綜合療效比較Tab.1 Comparison of efficiency between two groups after treatment 例（%）

2.2 兩組治療后RTOG分級比較 兩組治療后治療組0級16例，1級10例，對照組0級9例，1級12例，治療后RTOG分級經秩和檢驗差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2。

表2 兩組治療前后RTOG分級比較Tab.2 Comparison of RTOG classification between two groups before and after treatment 例

2.3 兩組治療后KPS評分比較 兩組治療前KPS評分差異無統計學意義，兩組具有可比性；兩組治療后KPS評分差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后KPS評分比較（）Tab.3 Comparison of KPS scores between two groups before and after treatmen（） 分

表3 兩組治療前后KPS評分比較（）Tab.3 Comparison of KPS scores between two groups before and after treatmen（） 分

注：與對照組比較，*P<0.05。

組別 例數 治療前 治療后治療組 30 62.43± 9.69 73.53±6.19*對照組 30 63.71±10.12 69.71±8.12

2.4 兩組治療前后中醫癥狀量表評分 兩組治療前中醫癥狀量表評分差異無統計學意義，具有可比性；兩組治療后中醫癥狀量表評分經比較，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.5 不良反應 兩組服中藥及口服思密達未出現不良反應；兩組治療前后生命體征、二便常規、肝腎功能等未出現變化。

3 討論

放射性腸炎屬中醫學“泄瀉”“便血”“腹瀉”“腹痛”范疇，其病因在于腫瘤患者病邪日久不愈，耗傷人體臟腑陰陽氣血，日久導致五臟具虛，其中若脾胃虧虛，則出現泄瀉、腹痛等，若腎陽虧虛，則四肢畏寒、怕冷明顯；而放射性腸炎患者慢性期受放療熱毒之邪侵襲下焦，熱迫下焦，出現腹痛、里急后重、肛門灼熱等癥狀，放療熱邪不易祛除，本虛之體遷延不愈，脾胃雙虛，日久寒熱錯雜，則出現腹痛、腹瀉、糞色稀薄，體虛乏力、肛門墜痛，便血，納差，舌淡，苔白，舌下脈絡清晰，脈弱或脈澀，其總病機為“本虛標實，本虛為主”標實為寒熱錯雜。

表4 兩組治療前后中醫癥狀量表評分（）Tab.4 Comparison of symptom scale score of traditional Chinese medicine between two groups before and after treatmen（） 分

表4 兩組治療前后中醫癥狀量表評分（）Tab.4 Comparison of symptom scale score of traditional Chinese medicine between two groups before and after treatmen（） 分

注：與對照組治療后比較，*P<0.05。

組別 例數 治療前 治療后治療組 30 12.76±3.98 6.87±3.71*對照組 30 12.75±3.73 7.54±3.26

放射性腸炎慢性期以泄瀉為主癥，病位于腸，病機屬本虛標實，“脾胃本虛，寒熱錯雜于腸道”，因此采用烏梅丸聯合四君子湯健脾益氣，清上溫下；其中烏梅為君澀腸止瀉，附子、蜀椒、細辛、桂枝溫臟祛寒，黃連清熱利濕，當歸補氣活血、調和中焦，黨參、白術、茯苓、甘草補氣健脾，益氣止瀉，現代研究表明[10-12]烏梅抑制腸道炎癥因子分泌，調節腸道平衡，抑制腸道蠕動從而應用于結腸炎泄瀉等；細辛、附子提取物具有抑制腸道炎癥、感染及修復腸黏膜細胞損傷的作用。

綜上所述，根據治療結果及臨床經驗分析，烏梅丸聯合四君子湯加減比單純口服蒙脫石散治療放射性腸炎慢性期（脾胃氣虛型）確有良好的療效，并且在癥狀完全緩解率RTOG/EORTC分級、中醫證候量表評分及KPS、不良反應方面具有確切效果，可以作為放射性腸炎慢性期的治療方法之一，值得臨床應用推廣。