失效模式與效應分析在預防結腸癌根治術后深靜脈血栓形成中應用

梁潔平，梁雪芳，張淑華，鄭少梅 （廣東省開平市中心醫院 .門診；.腫瘤外科；.婦科；.廣東省江門市中心醫院外二科，廣東江門 5900）

靜脈血栓形成(DVT)是指血液在深靜脈內異常凝結并阻塞血管腔，導致靜脈回流障礙，常見于下肢[1]。DVT是結腸癌根治術后常見的并發癥，沒有接受抗凝預防措施的結腸癌根治術患者中，DVT的發生率達15.8%～24.3%[2]。DVT起病迅速，常會引起下肢缺血壞死，嚴重者血栓脫落后會引起肺、腎等重要器官栓塞[3]。盡管目前已有多種方法預防DVT發生，但DVT仍存在一定的發生率，給患者帶來嚴重危害。失效模式與效應分析(FMEA)是一種基于失效原因尋找并借助團隊合作的管理方法，相較于其他管理模式，FMEA具有團隊性、系統性、前瞻性和定量性地分析不良事件的優勢[4]。因此，FMEA有望成為結腸癌根治術后預防DVT的有效方法。本研究采用常規護理和FMEA護理對結腸癌根治術后患者進行干預，比較了實施前后的優先風險數值(RPN)和兩組患者的DVT發生率、住院時間和護理服務滿意度，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 病例與分組

選取2017年4月1日至2018年12月31日開平市中心醫院和江門市中心醫院腹腔鏡下結腸癌根治術術后患者244例，隨機分為對照組和觀察組，每組122例。患者年齡≥18歲，均知情同意參與研究；排除合并嚴重心肺疾病、患有影響活動的神經肌肉相關疾病、肝腎功能不全以及住院期間死亡的患者。其中對照組男60例，女62例，年齡(63.5±6.5)歲；觀察組男58例，女64例，年齡(64.1±6.9)歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。本研究已通過醫院倫理委員會審批。

表1 兩組患者一般資料的比較 (n=122)

1.2 方法

對照組患者行常規護理，具體包括：(1)早期體位的安置。麻醉清醒、病情允許后均給予有效的低半坡位并抬高雙下肢。(2)四肢按摩及功能鍛煉：由責任護士指導照顧者按由遠端至近端的順序進行按摩，按摩部位主要是四肢；麻醉清醒后指導患者定時床上活動，做足趾伸屈、內旋、外展、踝關節背屈、趾屈、舉腳、股四頭肌收縮、舒張等動作。(3)早期下床活動：術后按照計劃，幫助患者主動或被動加強雙下肢各關節的伸、屈、內、外旋轉等活動，鼓勵患者盡早下床活動，以減少血栓形成。(4)對術后病重或意識不清患者的護理措施：由責任護士定時給予科學按摩，自患者的腳趾起，經跟腱，由上而下，做比目魚肌，腓腸肌擠壓運動，使靜脈血流方向形成一定的壓力梯度，促進下肢靜脈回流。(5)飲食護理：患者在胃腸功能恢復后，先選擇清淡、易消化的流質飲食，然后逐漸過度到軟食；鼓勵多食新鮮蔬菜，保持大便通暢，多吃富含多種維生素的新鮮水果，以補充維生素。

觀察組患者在常規護理的基礎上，實施FMEA管理模式，具體如下：(1)明確主題。回顧和分析常規護理在結腸癌根治術患者術后預防DVT形成的護理流程中存在的護理不良事件——缺乏個體化針對性護理，并擬定“實施FMEA降低結腸癌根治術患者術后出現DVT發生率”的主題，設定“DVT發生率降低50%”的目標，啟動FMEA管理模式。(2)成立FMEA小組。根據研究主題確定FMEA小組成員標準：①本科及以上學歷，或者中級及以上職稱；②工作年限8 a及以上；③熟悉結腸癌根治術患者術后護理流程。最終篩選出小組成員包括：FMEA小組組長1名，FMEA骨干成員5名，記錄員1名。護士長擔任組長負責FMEA方案實施；骨干成員負責結腸癌根治術患者術后護理，并進行針對性護理；記錄員負責患者不良事件記錄。(3)制定結腸癌根治術患者術后護理流程圖和分析原因。小組成員采用頭腦風暴法列出結腸癌根治術患者術后護理的具體流程，在流程圖基礎上分析結腸癌根治術患者術后預防DVT形成的護理失效模式與原因：①收集常規護理組在發生DVT患者病例及護理資料，并制定術后護理出現DVT原因量表對全科護士進行問卷調查，以初步分析術后護理出現DVT失效原因；②檢索結腸癌根治術患者術后出現DVT相關文獻，補充前期資料；③依據以上兩階段的分析結果，組織小組成員共同探討護理流程中存在的問題。(4)計算RPN值。小組成員共同討論制定結腸癌根治術患者術后護理流程中出現血栓的失效模式，并給予合理的RPN值，以評估流程風險，尋找術后出現血栓的高危護理因素。RPN值由以下3個關鍵因素構成：發生概率(O)、檢出概率(D)、危險概率(S)，RPN=O×D×S。RPN值越高表示護理流程中出現血栓差錯的概率越高。RPN < 125分為低風險，125～300分為中等風險，> 300分為高風險[5-6]。(5)制定改善措施和再造護理流程。根據RPN值的大小判斷改進的優先順序。小組成員列出所有的失效模式，選擇其中RPN值較高的前6個失效模式并對其影響因素進行分析，制訂改善措施和再造流程，并對護士進行培訓使其掌握實施方法，采用現場觀察及考核結合的方法進行監控。結腸癌根治術術后DVT護理流程中失效模式情況詳見表2。

1.3 觀察指標

(1)RPN值：計算失效模式和效應分析實施前后6個失效模式的RPN值，評估輸液護理中各流程風險。(2)術后DVT發生率。(3)住院時間。(4)護理服務滿意度：患者及家屬對術后護理服務滿意程度進行評價，評價采用調查問卷的方式，分為滿意、基本滿意、不滿意，滿意度=(滿意人數+基本滿意人數)/總人數。

1.4 統計學處理

采用SPSS22.0軟件進行處理，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗或配對t檢驗；計數資料以率(%)表示，采用校正χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

表2 結腸癌根治術術后DVT護理流程中失效模式情況

2 結果

2.1 FMEA實施前后6個失效模式RPN值的比較

FMEA實施后術前評估不足、術前宣教不足、術后早期未及時指導康復鍛煉、術后病情觀察不仔細、術后補液量或飲水量不足、飲食護理不當6個失效模式RPN值均顯著低于FMEA實施前(P<0.01)。詳見表3。

表3 FMEA實施前后6個失效模式RPN值比較 (±s，n=122，分)

表3 FMEA實施前后6個失效模式RPN值比較 (±s，n=122，分)

與實施前比較：a P<0.01

時間實施前實施后術前評估不足216.85±19.61 a 105.43±12.52術前宣教不足192.68±18.53 a 98.63±11.51術后早期未及時指導康復鍛煉375.52±25.92 a 114.28±14.16術后病情觀察不仔細258.36±22.57 a 108.94±13.35術后補液量或飲水量不足175.43±14.31 a 84.61±10.74飲食護理不當154.68±14.38 a 78.33±12.98

2.2 DVT發生率、住院時間和護理服務滿意度

觀察組患者DVT發生率顯著低于對照組，住院時間短于對照組，護理服務滿意度則高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05或0.01)。詳見表4。

表4 兩組患者術后患者DVT發生率、住院時間和護理服務滿意度的比較

3 討論

靜脈血流緩慢、靜脈血管壁損傷和血液高凝狀態是DVT形成的3大因素[7]。結腸癌根治術容易引起DVT的原因有：(1)腹部大手術會引起血小板活化、纖溶下降以及抗血小板因子減少；(2)手術麻醉時間長，容易出現腸麻痹，髂靜脈回流受阻；(3)腹部大手術容易損傷靜脈瓣和血管內皮；(4)下肢靜脈補液會導致血管壁損傷[8]。DVT若未能及時得到診治，可導致患者出現下肢致殘性 DVT 后綜合征，甚至可繼發出現肺栓塞而導致患者死亡[9]。目前在結腸癌根治術后預防DVT形成的護理有心理護理、嚴密觀察患者病情變化、指導患者術后盡早恢復肢體功能鍛煉、指導患者盡早下床活動、指導家屬協助患者活動雙下肢及按摩等。

FMEA起源于20世紀50年代，是有效實用的風險評估方法，近年來逐漸應用于醫學領域[10]。它具有先進的管理概念，可提供一套完整的工作流程和分析方法，較其他風險管理方法更具有系統性和前瞻性，可有效預防風險的發生，主要包括組建團隊，分析現有工作流程、失敗原因和影響因素，計算RPN值，分析結果，改進措施，跟蹤改進措施的執行情況和成效評估[11]。Gruber等[12]認為FMEA可有效提高患者安全和醫療質量。Zupa等[13]認為FMEA可應用于任何會影響患者安全的醫療過程中。目前FMEA在預防術后DVT的研究主要集中于骨科手術。陳美蘭等[14]將FMEA應用于人工髖關節置換術術后護理中發現FMEA可準確把握護理流程中的重點工作，有效預防DVT的發生，提高護理的工作質量。FMEA應用于人工膝關節置換術術后護理中同樣可對術后風險進行及時預防，降低術后DVT的發生率，促進患者康復，提高護理質量[15-16]。馮桂蓮等[17]發現FMEA可有效提高骨科DVT中高危患者預防DVT發生的意識，縮短患者住院時間，提高患者對護理的滿意度。從中我們推測FMEA對于預防結腸癌根治術術后DVT的發生有良好的應用前景。通過本研究發現，FMEA實施后可顯著減小重點失效模式的RPN值，降低患者DVT發生率，縮短住院時間，提高患者對護理服務的滿意度，與上述研究結果相符，說明運用FMEA可充分發揮護士的主觀能動性，使護理質量持續改進，從而有效預防結腸癌根治術術后患者DVT的發生，縮短患者的住院時間。

綜上所述，應用FMEA可顯著降低結腸癌根治術術后DVT的發生率，縮短患者的住院時間，提高患者對護理服務的滿意度，值得在臨床上推廣。