經皮穴位電刺激對甲狀腺手術患者術中血流動力學的影響*

江 群 莫云長 何炎樹 王均爐，2#

1溫州醫科大學附屬第一醫院 浙江 溫州325000 2浙江省文成縣人民醫院 浙江 文成325300

經皮穴位電刺激(TAES)通過對穴位施以一定頻率電刺激，引起內源性阿片肽及中樞神經系統多種介質釋放，起到鎮靜、鎮痛、降低應激反應的作用。本研究旨在觀察于合谷、內關穴行TAES 對甲狀腺手術患者術中血流動力學的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選擇溫州醫科大學附屬第一醫院2018年9月～2019年5月擬擇期全麻下行甲狀腺手術患者76例，年齡18～65歲，美國麻醉醫師協會(ASA)分級I～Ⅱ級，體質量指數（BMI）為18～28kg/m2。未見嚴重心血管疾病、肝腎肺等重要臟器疾病，無局部皮膚感染，無長期使用鎮靜、鎮痛類藥物者，無溝通理解障礙者，近4周內未參與其他臨床試驗患者，以及無研究者認為不能參與試驗的其他情況。本研究獲溫州醫科大學附屬第一醫院倫理委員會批準，并取得患者知情同意。采用隨機數字表法將76例患者分為TAES 組和對照組，每組38例。TAES 組中男9例，女29例；平均年齡44.42±10.69歲；ASA 分級：Ⅰ級10例，Ⅱ級28例；BMI 22.97±2.57kg/m2；術前平均動脈壓（MAP）94.55±10.56mmHg；術前平均心率76.76±10.49次/min；平均手術時間64.61±19.11min。對 照 組 中 男10例，女28例；平 均年 齡45.55±9.29歲；ASA 分級：Ⅰ級11例，Ⅱ級27例；BMI 23.24±2.65kg/m2；術前MAP 93.47±9.71mmHg；術前平均心率76.66±10.40次/min；平均手術時間67.61±19.11min。兩組患者在性別、年齡、BMI 等資料方面比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法：患者入室后予開放外周靜脈，監測血壓（BP）、心電圖、心率（HR）、血氧飽和度(SP02)、腦電雙頻指數（BIS）。兩組患者均行靜脈麻醉，麻醉前3分鐘予6L/min 氧流量面罩給氧去氮，誘導采用靜脈注射舒芬太尼0.3μg/kg、丙泊酚2.0mg/kg和順苯磺酸阿曲庫銨0.15mg/kg，待達到氣管插管條件后，可視喉鏡下行氣管插管，連接麻醉機行容量控制呼吸，呼吸機參數設置：潮氣量8～12ml/kg、呼吸頻率10～12次/min、吸呼比為l：2、吸入氧濃度為60%，調整通氣量維持呼氣末二氧化碳分壓在35～45mmHg。術中麻醉維持采用丙泊酚0.05～0.20mg·kg-1·min-1，瑞芬太尼0.1～0.5μg·kg-1·min-1微泵維持。術中通過腦電雙頻譜指數（BIS）調整麻醉深度，將麻醉深度控制在40～60。術中在麻醉深度合適的情況下，若MAP 升高達基礎值20%超過1min，予靜脈推注烏拉地爾5mg；MAP 降低達到基礎20%超過1min，予靜脈推注去甲腎上腺素8μg 升壓；HR＜50次/min 超過1min，予靜脈推注阿托品0.5mg；HR＞100次/min 超過1min，予靜脈推注艾司洛爾5mg。手術結束前15min予追加舒芬太尼0.1μg／kg鎮痛。所有的患者麻醉誘導，氣管插管及拔管均由同一麻醉醫生完成且該醫生對試驗分組不知情。

1.3 治療方法：TAES 組患者麻醉誘導前45min 于雙側合谷、內關穴行經皮穴位電刺激，選擇HANS-200A 經皮穴位神經刺激儀，刺激頻率為2/100Hz 疏密波，以患者可耐受最大電流強度為準，持續刺激至手術結束。對照組患者則在其雙側合谷穴、內關穴上貼電極片，而不予相應的電刺激。

1.4 觀察指標：記錄并比較兩組患者在術前（T0）、麻醉誘導前（T1）、麻醉插管后（T2）、切皮后（T3）、手術開始30min（T4）、手術結束（T5）、拔管后1min（T6）、入恢復室（T7）的MAP、HR及BIS值。觀察兩組患者術中血流動力學異常事件發生情況。統計患者術中血管活性藥物使用情況。

1.5 統計學方法：運用SPSS 23.0統計學軟件進行分析。計量資料以-x±s來表示。正態分布的資料比較采用獨立樣本t 檢驗；非正態分布的計量資料采用秩和檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組各時間點的MAP、HR、BIS比較：見表1。

表1 兩組各時間點的MAP、HR、BIS比較（±s）

表1 兩組各時間點的MAP、HR、BIS比較（±s）

指標MAP(mmHg)HR(次/min)BIS時間T1T2T3T4T5T6T7T1T2T3T4T5T6T7T1T2T3T4T5T6TAES組（38例）96.09± 9.7687.88±12.1981.37±13.6383.31±10.7280.10±10.2795.20±11.0692.10±12.3474.13± 8.3774.79±12.9062.24±10.5164.16±10.8461.47± 9.0075.05±12.4674.34±12.7192.47± 5.3647.66±12.1956.11± 6.1248.68± 7.0463.82±10.3884.24± 5.58對照組（38例）100.86±10.5994.48±13.4787.87±13.8582.16± 9.5379.73±10.98101.03±13.7193.99±14.0177.92± 7.4080.24± 9.7760.34± 9.2860.92± 7.9357.87± 8.9880.95±12.6472.00±11.1992.61± 4.6047.58± 9.5754.42± 7.0346.45± 5.1659.34± 9.8585.03± 4.69 P值0.0450.0270.0430.3800.8800.0450.9050.0400.0410.4380.1420.0550.0440.4570.7840.9750.2830.1190.0580.506

2.2 兩組患者術中血流動力學異常事件的比較：見表2。

表2 兩組血流動力學異常事件發生情況比較（例）

2.3 兩組術中血管活性藥物使用情況比較：見表3。

表3 兩組術中血管活性藥物使用情況（例）

3 討論

甲狀腺手術由于其手術部位特殊，甲狀腺組織血供豐富及手術部位與氣管毗鄰，血流動力學若波動過大可增加出血，影響術野，也增加術后血腫的發生率[1]。甲狀腺手術術中血流動力學波動的主要原因有患者術前焦慮緊張情緒、氣管插管應激反應、手術操作疼痛刺激、拔除氣管導管、嗆咳反應等。臨床上常通過加深麻醉、加強藥物鎮痛或使用血管活性藥物等措施改善血流動力學，但過多的麻醉及鎮痛藥物的使用往往伴隨著蘇醒延遲、呼吸抑制、惡心嘔吐等副作用。

穴位刺激為外科手術創造了一種非藥物性的麻醉方法，具有操作簡單、無創等優點。TAES 通過誘導內源性阿片肽及中樞神經遞質的釋放，提高機體痛閾，增強麻醉藥物的鎮靜鎮痛作用，同時可調節機體內環境，降低應激反應，對術中生理干擾小，已廣泛應用于臨床麻醉。Wang SM 等[2]認為圍術期應用TAES 具有術前抗焦慮作用，緩解患者術前緊張情緒；朱俊超等[3]研究發現，TAES 能減輕婦科腹腔鏡手術患者圍拔管期應激反應。此外，TAES 還具有改變中樞及植物神經系統對機體的調控，降低交感神經興奮性，有利于維持圍術期血流動力學穩定。內關穴屬手厥陰心包經穴，具寬胸和胃，鎮靜安神之功效。合谷穴屬手陽明大腸經原穴，具通暢經絡，理氣通血，為鎮痛要穴。朋立超等[4]研究發現，電針刺激內關穴、合谷穴后，頸部皮膚的痛覺明顯降低。

本研究中，在麻醉誘導前，TAES 組患者的MAP 及HR均低于對照組患者，且差異具有統計學意義，考慮與TAES 的抗焦慮作用及抑制腎上腺素、去甲腎上腺素的釋放有關。與對照組相比，TAES 組患者在麻醉插管后即刻（T2）、麻醉拔管后1min（T6）兩個時間點的MAP、HR 較低，這說明TAES在一定程度上抑制了插管、拔管時的機體應激反應，使血流動力學更加平穩，這與前人的研究一致。而兩組患者術中的BIS 值差異無統計學意義，且在40～60間，則在一定程度上保證了麻醉深度的合適性和無差異性。同時，與對照組比較，TAES 組患者術中低血壓的發生例數及使用去甲腎上腺素的例數也減少，這也再次證實了TAES對穩定血流動力學的作用。

綜上，TAES 能使甲狀腺手術患者術中血流動力學更加穩定，減低拔管、插管應激反應，減少術中低血壓的發生次數，更有利于麻醉管理。